庞文跃

中国医科大学附属盛京医院(中国医科大学附属第二医院),第三心血管内科病房主任

庞文跃专访:同心战疫 使命必达【新冠问答】

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导读:
  “武汉的三月,不再是春寒料峭。时而春日暖阳高照,时而春雨淅淅沥沥。不喜欢这种淋淋漓漓,因为即使在梦里,连思念也是潮湿的。封城已近两个月的武汉市民想必更渴望日出的朝霞,即使是春雨,也是润物细无声的那种。”这是在战“疫”前线的中国医科大学附属盛京医院庞文跃教授在日记中的点滴记录,自庞文跃教授到武汉后,每天都会写下一篇战地日记,记录当天的工作场景,他带有几分幽默的笔调让我们看到了一位与平时讲台上、手术室里不一样的心血管病专家。


  吉威医疗与 365 医学网联合推出的[新冠问答]栏目,特别邀请庞文跃教授就此次盛京医院出征团队以及在病房救治患者的成功经验”进行讲解,和您一起谈谈关于COVID-19心肌损伤问题的热点话题。


  365医学网:作为盛京医院支援武汉医疗队负责人,请您介绍一下团队成员的组成及团队优势?


  庞文跃主任:首先介绍一下我在武汉援助的医院——武汉大学人民医院东院,当地人更多叫湖北省人民医院东院。本次疫情初期被国家卫健委指定为新冠肺炎重症患者定点救治医院,1月25日,被确定为新冠肺炎定点救治医院。2月5日按照国家卫健委统一部署,东院区被确定为新冠肺炎重症患者定点救治医院,当天将床位扩充到800张。当日即完成268位新冠肺炎重症患者的收治工作。初期投入516名医生、1393名护士。支援东院区的援鄂医疗队共12支,分别为新疆医科大学附属医院医疗队、浙江医疗队李兰娟院士团队、四川医疗队、辽宁医疗队、重庆医疗队、新疆维吾尔自治区人民医院医疗队、山东大学齐鲁医院医疗队、复旦大学附属中山医院医疗队、四川大学华西医院医疗队、西安交大一附院医疗队、河南医疗队和贵州医疗队,共24个病区。辽宁重症医疗队负责第三及第四病区,固定床位80张,另加ICU床位8张。早期由辽宁省的重症医疗队(辽宁省第三批援助医疗队)的130人于2月5日开展救治工作。由于都是重症和急重症,医护紧张,盛京医院组建驰援医疗队(辽宁省第七批援助医疗队),全队32人,于2月12日到达武汉。2月26日增加河南部分医护人员。


  我是作为副领队带领辽宁省第七批援助医疗队于2月12日到达武汉。医疗队由32名医护人员组成,医生12名,正高职称3名,配置呼吸、心血管、肾内科专业;副高职称6人,涉及呼吸、重症、急诊、消化等内科专业;主治医生3名;护士20名,职称均为护医及以上,全部均有重症资质,号称豪华天团。专业配置主要针对重症患者易损的呼吸、循环、肾脏功能而定。现在看来,危重症COVID-19对血液系统损害也很严重,如果有血液内科核心专家就堪称完美。到达武汉后,整合中国医科大学附属盛京医院全部医生和护士,增补辽宁省及河南省的部分人员整建制接管第四病区。专业配置的合理性有效建立了反应迅速的以呼吸专业为主导的多学科联合会诊团队,为之后提高危重症的救治成功率和降低病死率奠定了扎实的基础。目前为止接管病区的1个多月,仅仅有1例85岁合并高血压、糖尿病、心功能不全、肾功不全、DIC、骨髓抑制的患者死亡。


  365医学网:您所分管的病房救治患者有哪些成功经验可以分享?


  庞文跃主任:
  (1)建立病区核心专家团队,统一制定诊疗方案。很多团队由不同省份、不同地区、不同医院的医护人员组成,故,统一的“口令”必不可少。


  (2)呼吸内科主导。COVID-19患者以肺脏受损为主,充分发挥呼吸内科核心专家对疾病总体治疗把握。兼顾临床用药抢救及有创呼吸机的实际操作能力,如紧急插管调整参数脱机时机。


  (3)多学科联合会诊制度。针对COVID-19危重症患者多器官受损特点,呼吸内科为主导,配置心血管内科、肾内科、重症医学、血液内科等专业。心血管内科针对患者合并心功能不全、冠心病、高血压、糖尿病予以治疗;心肺复苏时的抢救及用药;很多患者在插管出现心脏骤停、室颤、右心脏复苏上,比重症及麻醉科医生有更充足的优势。此外,对水、电失衡补液平衡上,避免了对心功能不全的医源性加重。肾内科存在的必要性:危重症对肾功能损害比例不低,加之可能需要使用的肾内科透析技术,如我们病区对一例危重患者实施了血浆置换。


  (4)重症医学(ICU)医生。优势是对有创的操作技术掌握全面,但对疾病整体的把握并不占优势。尤其是顶级医院,都有特定的监护病房,如呼吸内科的RICU、心内科的CCU,导致ICU对呼吸循环疾病接触少,不如专科医生对特定领域更熟悉。


  (5)护理团队,重中之重。重症护士优势多,反应迅速,急救能力强。大家必须意识到对重症监护的重要性。特殊的疾病、特殊的防护、陌生环境下,反应能否快速机智非常重要。及早发现生命体征异常给予以处理,对增加救治成功极其重要。如出现室颤,护士首先除颤,复苏成功率远比叫来医生除颤要高;如低血压在5分钟内发现和半小时后发现死亡率相差很多;如呼吸机的护理及参数是否合理的发现等等。


  (6)医护人员数量不应按平时的医疗水平配置,应该增加。特殊的防护加重了医务人员工作负荷,我们自测戴N95口罩工作1小时后,血氧分压均低于正常下限。此外,医务人员除医疗工作,还承担其他平时不应由医护承担的任务,如清除卫生、水电修理等。


  365医学网:请您谈谈关于COVID-19心肌损伤问题。


  庞文跃主任:COVID在全世界流行,截止3月18日,全球发病已超18万人,死亡8千人以上,肺功能受损是死亡绝对主要因素。关于COVID-19对心肌损害,也是大家关心的话题之一。结合我在一线所见及文件报道,与大家分享个人观点。


  一项7万余例COVID-19的流行病学研究显示,合并心血管疾病患者死亡率高达10.5%,合并糖尿病为7.3%,合并COPD患者为6.3%,合并癌症为5.6%。提示原有心脏疾病患者死亡率远高于整体人群死亡率。近日发表于Lancet的一项191例患者的分析,死亡组(54例)有48%合并高血压、31%合并糖尿病、24%合并冠心病、7%合并COPD。而生存组(137例)依次为23%、14%、1%和1%。但这项研究总体死亡率28.3%,应为早期重症病例,不能代表整体COVID-19的真实情况。


  该研究提示心肌损伤发生率在存活组为1%、死亡组为46%。心衰发生率在存活组为12%、死亡组为52%,感染性休克存活组为0%、死亡组为70%。其中心肌损伤定义为高敏TnI超过正常值(28ng/dl)上限,平均水平为4.1ng/ml,死亡组为22.2,存活组为3.0ng/dl。与笔者观察到的60多例临床死亡病例大体一致。入院时,TnI很少有超过20ng/dl。我所观察院正常值为0.04ng/dl。


  金银潭医院188例分析显示,入院时患者TnI比例为11.2%。正常值为28ng/dl。以TnI6.12为界,高TnI组62例死亡率50%,低TnI组126例死亡率10%,提示入院高水平TnI为预测死亡因素之一。但以正常值以下的6.12为分界值,不知有何理由、有何价值。


  钟院士发表于NEMJ的1091例回顾研究,其中有CK(非心脏特异性指标)化验值的患者675例,其中19%患者CK升高,出现终点事件(需入ICU、机械通气或死亡)组,有26.1%CK升高,无终点事件组有12.8%CK升高。


综上研究及本人临床观察:
  1、危重症和死亡患者,心肌损伤比例高;
  2、TnI水平高是预测患者死亡的因素之一;
  3、目前证据无法说明心肌损伤为病毒直接侵犯心肌组织所致,更不能说明心肌损伤是死亡的主因。


原因:
  ①TnI的升高很少超过20ng/dl,不足以致死。②TnI升高与发热,缺氧,水电失衡,离子紊乱,严重心动过速、过缓,酸中毒有关。③原有基础疾病,如心功能不全、肾功能不全足可以引起持续低水平的TnI升高。


关于COVID-19,心肌受损的可能机制:
  1、病毒直接浸入心肌细胞;
  2、肺部疾病诱发的低氧、休克所致;
  3、免疫反应失调,细胞因子风暴;
  4、内环境失调;
  5、原有疾病表现;

 

说明:以上观点,缺乏严谨地临床研究证实,仅代表个人观点。

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