王耿

北部战区总医院

肥厚型梗阻性心肌病化学消融并发症的防治

    经皮腔内室间隔心肌化学消融术(percutaneous transluminal septal myocardium ablation, PTSMA)治疗肥厚型梗阻性心肌病( hypertrophic obstructive cardiomyopathy, HOCM) , 可消除流出道肥厚心肌,使流出道变宽,狭窄减轻,解除流出道梗阻。目前已有一些研究证实PTSMA可有效改善HOCM患者的症状,疗效可靠、安全。但由于HOCM疾病本身的特点和PTSMA依靠人为造成心肌坏死达到治疗目的,所以存在一些并发症发生的可能。如何预防和治疗PTSMA并发症的发生,减轻患者痛苦,减少死亡风险,可能比PTSMA治疗HOCM本身更为重要。
1. PTSMA的并发症
    1.1  胸痛
    注入无水酒精时可发生剧烈的胸痛,发生率占95.8%,持续数分钟至数小时不等。胸痛的发生与无水酒精引起的心肌坏死有关,胸痛的程度与栓塞间隔支的数目无关,似与注入无水酒精的量也无关,可能与患者疼痛阈值相关。
    1.2 心律失常
    ①束支阻滞是PTSMA术后最为常见的心电图改变, 发生率为40~58%,其中右束支传导阻滞(RBBB)多见,占43%,左束支传导阻滞(LBBB)占12%,部分能够恢复。② 高度或Ⅲ度房室传导阻滞。高位室间隔是房室传导的通路,间隔支血管化学消融可直接损伤房室传导组织,引起持久的房室传导阻滞。Ⅲ度房室传导阻滞的发生主要原因为房室交界区希氏束是否由被消融的间隔支供血所致。③室性心律失常。多为一过性频发室早、短阵室速,大多数可在术后24h内完全恢复。
    1.3 心肌梗死
   球囊封堵不严或弹出,使无水酒精泄漏至前降支,轻者可诱发冠状动脉痉挛,重者可造成冠状动脉急性血栓形成导致急性闭塞,形成急性广泛前壁心肌梗死;而短暂血管堵塞后诱发侧支循环开放,或无水酒精注入过多,使血管腔内压力增高,可通过间隔支走行变异或侧支循环致使酒精流向非靶消融区域,导致下壁、右室心肌梗塞或传导系统损伤。
    1.4  死亡
   发表文献中住院病死率为2%,各中心不一,其范围为0~4%,死亡多发生在PTSMA开展早期。PTSMA围术期死亡率在1%-1.4%之间,其因有前降支夹层、顽固性室颤、心包填塞、肺栓塞、泵衰竭及传导阻滞等;远期死亡率约0.5%,死因为猝死、肺栓塞、心力衰竭及非心源性死亡;减少PTSMA死亡关键在围术期并发症的防治。
    1.5  不常见的并发症
   导丝使前降支撕裂或夹层、冠状动脉痉挛、冠状动脉血栓形成、乳头肌功能不全致急性二尖瓣关闭不全、窦性心动过缓、血压下降、室间隔穿孔、卒中等。
2. PTSMA并发症的防治
    为预防PTSMA引发的胸痛,可在注入无水酒精前,静脉或肌肉注射吗啡5~10mg,胸痛可以避免或减轻。对于PTSMA引发的室性心律失常,可给予钾镁合剂静滴,必要时可给予胺碘酮等抗心律失常药物对症。为降低PTSMA的并发症,要求术者严格掌握手术的适应征。
    2.1手术适应征的选择
    2003年ACC/ESC“肥厚性心肌病专家共识”主张静息或激发LVOTG≥50mmHg为PTSMA 手术指征。我国“经皮经腔间隔心肌消融术治疗的参考意见”建议静息LVOTG≥50mmHg,或激发≥70mmHg作为PTSMA手术指佂。LVOTG选择过低,会给患者增加不必要的手术风险和经济负担。LVOTG选择过高,使部分HOCM患者得不到及时治疗。对于术前已存在右或左束支传导阻滞的患者需要注意,PTSMA后发生高度或Ⅲ度房室传导阻滞的风险明显增加,导致永久性起搏器植入风险显著增加。
    2.2靶血管的选择
    正确选择梗阻相关的间隔支动脉,精确定位消融范围是PTSMA手术成功的关键。 该间隔支动脉绝大多数起源于左前降支。靶血管的主要判定方法:①功能法:使用球囊封闭间隔支后(一般>5分钟)LVOTG下降;②心肌声学造影(MCE)法:MCE是通过冠状动脉选择性的注射造影微气泡(声学对比剂)使含造影剂的心肌超声心动图显像增强(由于微气泡直径在10μm以下,且血流变学特征与红细胞相似),从而实时定量评价心肌灌注。
    2.3PTSMA球囊的选择
    球囊的直径应略大于靶血管的直径,以保证球囊扩张时紧密的封闭靶血管。根据间隔支动脉直径选择合适的Over-The-Wire球囊(动脉与球囊直径按1:1.1)。球囊准确定位于靶血管开口之后,打开球囊并通过球囊导管向远端用力注射造影剂,判断是否有造影剂逆流及球囊移位,以防酒精外渗。
    2.4酒精用量及速度
    多个研究显示,PTSMA并发症与酒精用量有关,而酒精的剂量并不是术后LVOT梗阻改善的一个独立预测因素。可以根据靶血管直径大小及分支情况,初步判定推注无水酒精的剂量及患者对其的耐受程度。注意推注无水酒精的速度,一般控制在(0.5~1)mL/min, 推注速度不宜过快, 应该密切观察患者心电、血压改变及不良反应,同时观察球囊的位置是否固定良好。一旦发现球囊移位或者患者出现胸痛加重伴有心电、血压等的变化,应立即停止推注,重复造影观察血管情况,并及时处理。
    2.5栓塞介质的改进
    由于无水酒精作为消融介质存在一定的弊端,比如其流动渗透性相对较强,消融过程中可引起较大面积的心肌梗死,也可泄漏至非靶血管中,引起无关心肌的误消融。因此,近年来HOCM介入治疗进展主要集中在如何更准确地确定靶血管,并试图寻找新的途径和材质,降低酒精消融的相关并发症。应用弹簧圈、可吸收明胶海绵或聚乙烯乙醇泡沫颗粒封堵靶间隔支替代无水酒精,就是摒弃了无水酒精的不足,进行的新尝试。
    2.6 应用其它方法消融室间隔
    经导管右室侧射频消融室间隔治疗HOCM作为PTSMA的一种替代方法已于近年应用于临床。压力阶差法联合心肌声学造影可更准确地确定靶血管,减少手术并发症。磁导航技术的应用可克服导引导丝进入靶间隔支的困难。
    长期随访研究显示,PTSMA可以改善HOCM患者的临床症状和心功能,提高生活质量。但由于PTSMA技术要求高,人为地引起心肌损伤、坏死,发生并发症的可能性较大,所以,术者要经过严格培训,把握好适应证和禁忌证,选择好靶血管,注意酒精剂量和注射速度,减少并发症的发生。


 

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