李青

天津市泰达医院

因为做了这个检查,才发现了危害她心、肾的另一个“元凶”

  一位69岁老人,糖尿病许多年,此前因为冠心病做过心脏支架,近期因为查出蛋白尿来看我的门诊。


  我习惯性的给她测了测血压,160/90mmHg。老人对我说,是因为看见我有点紧张,可等一会再测,还是这个结果。老人说,不可能,她自己经常测血压,一直不高。


  糖尿病人有没有高血压,对身体的伤害是不一样的,治疗方法也是不同的。所以一定要了解糖尿病人的血压情况。而且这位老人已经出现了糖尿病肾病,血压更是一个最重要的指标。


  我看老人不愿意接受自己有高血压现实,于是就对她说,那就做一个动态血压监测吧。


  第二天动态血压监测结果出来了,情况比我原来想象的还要严重,见图。


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  她上午的血压的确不太高,但从16:00左右开始血压逐渐升高,收缩压150~160mmHg;更可怕的是,到了午夜和凌晨,收缩压持续超过160mmHg。


  而用动态血压监测测定血压,高血压的诊断标准为:


  白昼血压均值≥135/85mmHg;

  夜间血压均值≥125/75mmHg;

  24h血压均值≥130/80mmHg。


  她的血压远远超过这些数值,高血压的诊断确定无疑。


  但是,她一直认为自己的血压是正常的,所以对血压没有采取任何控制措施。


  糖尿病和高血压都被认为是心血管疾病的两大危险因素,二者单独存在对心脑肾等重要器官都是一个伤害,如果二者同时存在的话,对心脑肾将是1+1>2的危害。


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  所以各国指南都明确建议糖尿病人一定要严格控制血压,慢性肾脏病人一定要严格控制血压,糖尿病人和有蛋白尿的患者,应将血压长期控制在130/80mmHg以下。


  这位老人也许知道高血压的危害,要不她不会定期测量血压。但是她只是习惯上午测量血压,让她没有想到的是,测的血压“正常”,自己却是严重的高血压。


  而发现她高血压的,正是动态血压监测。


  动态血压监测是一种无创的、全自动的、全天候的血压测量技术,可以24小时连续记录血压。动态血压监测技术已经有40年的历史,在过去的20年,大数据已经证明,与诊室血压相比,动态血压监测获得的血压数据与大器官损害有更强的相关性。通俗的说,动态血压监测更准确。


  目前我国高血压的诊断标准为血压≥140和/或90mmHg,这是指诊室血压,如果在家自测血压,诊断标准为≥135/85mmHg。而美国高血压的诊断标准则是≥130/80mmHg。


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  诊室血压由医护人员测量,操作比较规范,但一些患者容易紧张,测定值可能比实际血压偏高,这就是常说的“白大衣血压”。此外,测血压的时间往往是医生的正常工作时间,“隐匿性高血压”或个别患者凌晨出现的高血压很可能被忽略。


目前推荐家庭自测血压,其优点是:

  1、有助于提升高血压患者的自我管理意识;

  2、避免“白大衣血压”;

  3、随时观测、方便灵活;

  4、及时评估疗效;

  5、降低治疗费用。


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  指南推荐使用符合国际标准的上臂式全自动电子血压计,不推荐使用半自动、手腕式和指套式电子血压计,更不推荐传统的水银血压计。因为根据公约,2020年应全面淘汰水银血压计和水银体温计。


  但是,即使家庭自测血压,也不会为了了解血压而从睡眠中醒来测血压,更不会全天候监测血压。


  而动态血压监测是使用仪器测定24小时的血压。患者佩带一个类似于大号BB机的动态血压记录器,在日常生活环境中自由行动,仪器会自动按设置的时间间隔进行血压测量。一般日间每15分钟测一次,夜间每半小时测一次。


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动态血压监测的优点:

  1、受测者处在日常生活状态下,能够比较客观的反映实际的血压水平;

  2、能够发现一天之中任何时段出现的高血压和血压的昼夜节律变化;

  3、鉴别“真”、“假”高血压,发现“隐匿性高血压”。

  4、有助于清晨高血压、夜间高血压这些特殊时段的隐蔽性高血压的诊断。


  缺点是不方便,而且需要一定的费用。


  人的血压一天之中并不是一成不变,而是有波动的,大部分人的血压表现为“两峰一谷”现象,即从7点开始血压逐渐升高,到上午10点左右达到一个高峰,然后逐渐下降;下午2点又开始逐渐升高,到下午5点左右达到第二个高峰,此后血压又逐渐下降;到凌晨2点左右血压降至一天中的最低谷,此后血压又开始逐渐升高。


  这种“两峰一谷”的血压曲线看起来像个勺子,所以医学上称这种类型的血压为勺型血压。


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  但也有一部分人,昼夜血压的变化并不按照上述规律。根据夜间血压(22:00-8:00)较白天血压(8:00-22:00)的下降率,把血压的昼夜节律分为:


  1、勺型血压:夜间血压下降率10%~20%;

  2、非勺型血压:夜间血压下降率<10%;

  3、超勺型血压:夜间血压下降率>20%;

  4、反勺型血压:夜间血压高于白天血压。


  一项大型研究证实,无论患者血压的平均水平如何,不同的血压变化对心脑血管并发症的发生有明显的影响。勺型血压的心脑血管并发症发生率较低,非勺型血压心脑血管并发症的发生率较高,而反勺型血压心脑血管并发症的发生率最高。


  老年人、肥胖、糖尿病患者、慢性肾脏病患者等容易出现夜间血压升高现象,常常表现为非勺型血压或者反勺型血压,这些人群怀疑有高血压者,应该做动态血压监测。


  我们再来看看这位老人的动态血压结果,夜间的血压比白天还高,血压曲线正是反勺型血压。


  如果她的血压再不控制的话,糖尿病肾病会越来越重,甚至不排除发生脑血管病,或者再发心梗。


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  老人看到这个结果并听我解释后,愉快接受服用降压药物。


  糖尿病出现蛋白尿,首选沙坦类或者普利类降压药,目的是降压、降尿蛋白和保护肾脏。此外,她的血压严重程度属于极高危,而且以夜间血压高为主,应联合长效地平类降压药。


  沙坦类或者普利类降压药,以及长效地平类降压药都是长效药,疗效都能覆盖24小时。


  我给她用的是代文(缬沙坦)+络活喜(苯磺酸氨氯地平片)治疗,同时,嘱咐她减少盐的摄入。


文章来源:肾病科普

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