林少芒

广州医科大学附属第二医院

深圳患者不愿开胸,我院完成杂交手术 ----记血管外科成功完成“3D打印技术”联合“杂交手术” 成功治疗复杂类型主动脉夹层动脉瘤

  患者朱**,男,62岁,因“反复胸背痛9天”于2018年5月21日入住我院血管外科。患者于9天前无明显诱因地出现左胸及腋下剧烈疼痛,呈撕裂样,无向他处放射,持续约20分钟后自行缓解,9天来间断有3次胸背部疼痛,疼痛剧烈,每次持续约2分钟,可自行缓解。患者8年前因“主动脉夹层”于外院行降主动脉支架植入术,3年前因“甲状腺功能亢进”于外院行甲状腺次全切除术。既往高血压病史,最高血压达160/100mmHg,规律服用降压药,血压控制在约130/70 mmHg水平。患者先后于深圳市宝安区人民医院及深圳市孙逸仙心血管医院就诊,CT和MR提示:主动脉夹层支架植入术后,夹层动脉瘤并血栓形成,因夹层累计左锁骨下动脉,建议行开胸主动脉置换,患者及家属拒绝开胸手术,故来我院就诊。查体:血压123/84mmHg,心率71次/分,颈部可见一长约5cm陈旧性手术瘢痕,胸廓正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律整齐,各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,四肢活动正常,双下肢无肿胀,双侧股动脉、足背动脉搏动可及。


  患者入院后完善相关辅助检查,主动脉CTA示:主动脉夹层腔内隔绝术后,自主动脉弓至胸主动脉见支架植入,支架近端超过左锁骨下动脉开口,增强可见主动脉弓支架近端有一破口,直径约1.0cm,假腔内可见新月形低密度血栓影(图1、图2)。腹主动脉中下段双侧髂外动脉粥样硬化改变,局部官腔轻度狭窄,并腹主动脉下段瘤样扩张改变。双肺下页少许炎症。左肾囊肿。心脏彩超示:主动脉硬化,左室舒张功能下降。胸片提示:主动脉硬化。入院诊断:1.主动脉夹层动脉瘤 2.腹主动脉瘤样扩张 3.左肾囊肿 4.双肺炎症 5.高血压病2级高危组。向患者家属交代病情,胸主动脉夹层动脉瘤诊断明确,降主动脉支架植入术后8年,近端新发破口,破口位于左锁骨下动脉近端,距离左颈总动脉不足1cm,锚定区不足,无法行单纯的降主动脉支架植入术,术中开窗或烟囱支架将导致严重内漏,术中万一封闭左锁骨下动脉或左颈总动脉,将导致左上肢及头部缺血,患者大面积脑梗塞或死亡。患者及家属又不愿意行传统开胸主动脉置换术。为此,学科带头人林少芒主任的指导下,血管外科团队专门对此病例进行了详细的病例讨论,亲手绘制手术示意图(图3),并“3D”打印了主动脉夹层模型(图4),以此来指导手术进行,鉴于我科多年积累的主动脉疾病腔内修复的经验,最终经科室讨论决定行“杂交手术”完成此例复杂主动脉手术:先行右颈总动脉-左颈总动脉、右颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管旁路,并结扎左颈总动脉近端开口,弹簧圈栓塞左锁骨下动脉开口,这样左颈总及左锁骨下动脉血供全部右无名动脉、右颈总动脉供给,再紧贴无名动脉行主动脉覆膜支架植入术。并邀请麻醉科经验丰富的何荣芝博士配合手术麻醉。手术于2018年6月4日成功完成,总手术时长6小时,术后造影示:主动脉夹层动脉瘤被成功隔绝,无名动脉、右颈总动脉、人工血管、左颈动脉、左锁骨下动脉血流通畅(图5),术后患者送麻醉恢复室拔气管插管清醒后返回病房。术后患者恢复好,伤口愈合好,双侧颈动脉、双侧肱动脉桡动脉搏动好,无脑部神经并发症,拟近日伤口拆线出院。


  “3D打印”即快速成型技术的一种,它是一种以数字模型文件为基础,运用粉末状金属或塑料等可粘合材料,通过逐层打印的方式来构造物体的技术。“3D打印”技术近年来应用于医疗领域,我科于2016年将“3D打印”打印技术应用于指导内脏区动脉瘤的腔内手术。对此例患者我们也打印了主动脉的三维模型,更加直观的观察夹层破口的位置和大小,以及与左锁骨下动脉、左颈总动脉的位置关系。“杂交手术”(Hybrid手术),是指将传统开放手术和微创介入手术结合在一起的一种新型的手术方式,不但具有直观性,操作容易,方便定位等开放手术的优点,而且具有传统介入手术的创伤小、患者术后恢复快,手术切口小等优点。我科此次将“3D打印”技术和“杂交手术”联合使用,成功完成这例复杂类型主动脉夹层动脉瘤手术,是我们科的又一创新手术之一,患者无需承担开胸手术的巨大创伤和手术风险,仅需在颈部做两个长约5cm 的手术切口和左肱动脉、右股动脉两个小的穿刺口,就成功的隔绝了夹层动脉瘤破口,完成了此例手术。术后患者恢复快,无并发症。我院血管外科一直走在广东省乃至全国血管外科的前列,学科带头人林少芒教授担任广东省医学会血管外科分会副主任委员,带领广医二院血管外科不断进取、勇于创新,血管外科业务量、业务水平连年上升,更好的为广大血管疾病患者服务,更进一步提升了广医二院的知名度及影响力。


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