谷涌泉

首都医科大学宣武医院

激光斑块消蚀附加药涂球囊治疗下肢动脉硬化闭塞症导致的缺血

  目前腔内治疗是我国治疗下肢动脉硬化闭塞症导致慢性缺血的主要手段,主要包括单纯球囊成形(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)或者/和支架成形治疗。然而,这些均可发生术后再狭窄导致再次外科干预,甚至患者可能面临截肢的风险。如何减少术后再狭窄,保持靶血管的长期通畅,是我们面临的重大挑战,而激光的问世,有可能解决或者部分解决这个问题。我们2016年11月6日-2017年6月采用准分子激光斑块消蚀(excimer laser atherectomy)联合紫杉醇药物球囊治疗20例下肢慢性缺血,近期效果满意,现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料


  20例患者,男19例,女1例,男女比为19:1。年龄48-85岁,平均为66.3岁。

  临床表现:间歇性跛行15例,行走距离为50米-200米,占75%;静息痛3例,占15%;足趾溃疡为1例,占5%,因为足部坏疽行半足截肢创面不愈合1例,占5%。踝肱指数(ABI)0-1.10,平均为0.44。

  伴发疾病及高危因素:高血压11例,占55%;糖尿病11例,占55%;高脂血症10例,占50%;脑梗死后遗症5例,占25%;冠心病3例,占15%;吸烟12例,占60%。

  辅助检查(CTA)显示:下肢动脉原发病变者股腘动脉闭塞10例,占50%;股浅动脉支架后闭塞5例,占25%;小腿动脉闭塞5例,占25%。

1.2 治疗方式

  10例股腘动脉原发病变者和5例股浅动脉支架后闭塞者,均行激光消蚀治疗,然后采用普通球囊预防张激光治疗后的管腔,最后采用紫杉醇涂层的药物球囊对股腘动脉病变的管腔进行扩张,持续时间4分钟。其中有4例患者在药涂球囊扩张后出现严重的动脉夹层,作为补救性措施,放置了支架,其中1例为支架后再闭塞患者,另外3例为股腘动脉原发性闭塞患者。15例患者中,10例是从对侧股动脉穿刺翻山到达患者,并成功开通股腘闭塞段;有5例是通过穿刺病变远端而逆向开通,其中股腘动脉原发病变和支架后再闭塞分别为3例和2例。

  5例膝下动脉病变患者有4例为小腿胫后动脉病变,1例为胫腓干动脉和腓动脉。经过激光消蚀治疗后采用普通球囊对其病变动脉进行了扩张,维持时间为3分钟。5例病变中有4例为闭塞病变,其中通过真腔开通和假腔开通各2例;另外1例为多段重度狭窄病变。

  激光消蚀的方法,导丝到达远端真腔后,沿着0.018导丝送入激光导管,从患侧股浅动脉起始端开始向远端以1mm/秒的速度缓慢移动,此时激光的频率为40Hz,能量为40毫焦/mm2, 一直到远端动脉真腔段;然后再次从近端病变开始,采用高频率50Hz和高能量50毫焦/mm2的激光向远端缓慢消蚀,造影显示血流通畅。激光光纤选择的原则:股腘动脉病变选用激光导管的直径为2.3mm,膝下动脉病变则选用1.7mm。

2 结果

2.1 围手术期结果

  手术成功19例,占95%,失败1例,占5%。手术成功的19例患者的症状消失,静息痛症状缓解;失败1例患者有静息痛,伴有腹主动脉瘤,瘤腔内大量血栓,血栓多次脱落向远端动脉栓塞,足部动脉完全闭塞,取栓效果不佳,由于疼痛剧烈,患者要求截肢,最后行膝下截肢。1例前半足截肢患者于术后第7天左下肢动脉形成血栓,经过溶栓后症状有所缓解,不过造影发现股浅动脉重度狭窄,而患者拒绝进一步介入治疗自动出院。19例术后接受了ABI检查,1例患者拒绝接受ABI检查;19例患者均有不同程度增加,其中ABI增加<0.3有7例,占36.8%;增加0.3-0.5之间有8例,占42.1%;增加>0.5有4例,占21%。

2 随访结果

  随访18例患者,随访率为90%,随访时间为1-8个月,平均为4个月。18例患者症状全部缓解,无再次干预。1例患者的溃疡已经愈合。

3 讨论

  在下肢动脉硬化闭塞症治疗方面,腔内治疗已经成为当今临床干预的主流手段,创伤大的开放旁路手术近年来已逐渐被微创腔内治疗所替代。目前在股腘动脉闭塞病变腔内治疗方面,治疗效果最确切、应用最普遍的治疗手段是支架成型,在膝下动脉闭塞病变方面,最普遍的治疗选择是球囊扩张[1],[2]。但球囊或支架植入带来的相关问题也一直难以解决:(1)单纯球囊扩张后很容易出现动脉的弹性回缩。(2)球囊扩张增加夹层的风险,对于钙化病变,普通球囊难以扩张充分,血流改善有限。(3)支架植入后,金属异物的持续刺激会导致血栓形成或内膜增生,造成再狭窄。(4)受临近髋膝关节反复屈曲影响,股腘动脉近关节区域放置支架容易出现金属疲劳,导致1年随访断裂率达15-44%,支架的断裂会增加血管闭塞风险,造成缺血症状复发[3-5];(5),支架的存在,增加了二次手术难度,使部分患者失去手术机会。这些问题在提醒我们,找到可以避免支架植入的效果确切的新型腔内治疗手段是迫切需要解决的临床实际问题。

  减容手术的问世在直接消除硬化闭塞组织的同时避免了支架植入,为进一步提高远期通畅率带来了可能。激光消蚀(Excimer laser atherectomy)就是减容手术的主要代表。准分子激光消蚀设备包括一台CVX-300 准分子激光发生系统和一根TurboElite激光导管,为氙氯准分子激光,波长308纳米,脉冲式发射。作用原理是光化学作用,斑块组织对308nm激光能量的吸收引起分子键的断裂,碎化成直径小于25um的碎片,因此该准分子激光可以安全消蚀溶解血管内的血栓、斑块等。

  准分子激光消蚀治疗下肢动脉硬化闭塞原发病变的安全性和有效性已经得到了多项国外多中心临床研究的证实,手术成功率为93.5-96.7%,12个月通畅率分别为54-64.4%,所有患者均无严重不良事件及并发症[6-8]。在单纯激光消蚀之外,部分中心在临床实践中发现,对于硬化斑块组织,经减容手术去除后,再辅以药物球囊扩张,会使球囊附带的药物更有效的接触内膜,传递至平滑肌,提高抑制内膜增生效果[9]。Ga n dini R等对比了准分子激光与药涂球囊联合使用和单用药涂球囊治疗股浅动脉支架内再狭窄的效果[10]。结果发现激光消蚀+药物球囊组合结果明显优于单纯药物球囊治疗,6个月和12个月的一期通畅率联合应用组都显著高于药涂球囊组(91.7% 和66.7%对比,58.3%和37.5%)(p=0.01)。

  激光消蚀手术在国内开展较晚,自宣武医院谷涌泉团队于2016年完成国内首例激光消蚀联合药物球囊手术病例至今[11],国内始终未见较大样本的临床报告。本中心的20例病变,包括股腘节段和膝下节段,原发病变和支架再狭窄病变,目前随访期平均为4个月,通畅率为100%,显现了理想的短期临床随访结果。临床操作中发现激光消蚀有几个优势,首先该技术安全性很高,对于内膜下开通也可以实施,激光作用半径仅稍稍超过导管直径,动脉破裂穿孔风险低。术中不需要在放射线下操作,可以间断地在透视下看一下导管头端的位置即可,所以照射时间非常短,激光没有放射性。激光发出后是一个圆形,与导丝共轴,不需要角度调整。对于闭塞病变(包括原发闭塞及支架再闭塞病变),尤其是内膜下开通的闭塞病变,建议选择激光消蚀治疗。对于两类病变,激光消蚀的使用需要格外慎重:对于血栓组织等质地柔软的病变,考虑血栓组织对208nm激光能量的吸收能力差,会导致治疗效果欠佳。另外,对于钙化程度严重的病变,可以选择切割效率更高、更有针对性的减容手术器材如Turbohawk斑块切除系统[12]。当然,考虑本研究随访时间较短,需要更长观察时间、更大样本量的临床研究结果的验证。

  综上所述,激光消蚀联合药物球囊治疗对于下肢动脉硬化闭塞病变,原发病变和支架再狭窄病变,均是安全有效的,可以取得满意的短期治疗效果。
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