陈玉国

山东大学齐鲁医院院长

急性心力衰竭管理新进展

  急性心力衰竭是心力衰竭的症状和体征的急剧发作,或在平时症状、体征基础上急剧恶化,常会危及生命、需要立即予以评估和治疗,甚至急诊入院。急性心衰大部分为慢性心力衰竭急性发作,是65岁老年人急诊就诊的首位原因,预后很差,住院期间病死率约3%,60天病死率约为9.6%,1年内再住院率高达50%,3年和5年的全因死亡率高达30%和60%。下面对近年来急性心力衰竭管理的新进展做一综述。


1.急性心衰的定义及生物标志物


  虽然2018年我国新指南将急性心衰定义为“症状+体征+血浆利钠肽水平升高”,然而除ESC在2015急性心衰院前和住院早期管理专家共识短暂应用类似定义外, 2016年ESC指南仍定义为“症状+体征”,理论上,易受多种因素影响的利钠肽仍未成为诊断“金标准”,未来多指标联合应用可能成为主要手段。


  新指南指出,所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平(BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L可排除急性心衰),应充分考虑患者的年龄和肾功能情况,而反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生长分化因子15也有助于心衰患者的危险分层和预后评估。同时,血清中肌钙蛋白水平可持续升高,为急性心衰的危险分层提供信息,有助于评估其严重程度和预后;怀疑并存感染的患者,可检测降钙素原(PCT)水平指导抗生素治疗,血气分析辅助判断是否存在酸碱平衡失调及呼吸衰竭等。


2.急性心衰的治疗流程和早期预警


  急性左心衰竭和右心衰竭的发病机制和处理策略各不相同。2018新指南分别提出了急性左心衰和急性右心衰两个治疗流程。尤其是急性左心衰治疗流程是对ESC 2016指南重点提出的“干、湿、冷、暖”(反映充血/灌注情况)临床分级法作出的详细补充。根据急性心衰的临床分级方法,患者分“干暖型”、“干冷型”、“湿暖型”、“湿冷型”四级,各型的治疗策略有着明显区别,其中,“湿暖型”以淤血为主、“湿冷型”合并低血压者药物治疗欠佳的情况下建议应用超滤或机械循环支持等非药物治疗手段。


  急性右心衰的诊治流程包括5个方面,首先需要排除心包疾病;针对特殊病因(如右室梗死、肺栓塞、脓毒症等)的诊治;纠正心律失常、尽可能维持窦性心律;优化前负荷(RAP/CVP 8~12mmHg);维持脏器灌注(监测MAP和CI)。急性右心衰治疗中最关键的是容量管理,在治疗初期应快速确定患者的容量状态(如床旁超声观察下腔静脉或检测血浆乳酸水平),如患者容量状态不明、存在血流动力学不稳定甚至肾功能恶化,可采用有创血流动力学监测,如PiCCO或Swan-ganz导管等以帮助确定和维持合适的前负荷。


  2016年我国急性心衰护理指南建议应用可疑急性心衰评价工具,其中主要有Baggish评分系统和Super-score急性心衰早期预警评分系统。其中后者为本团队在多年急性心衰单元(AHFU)建设和急性心衰临床研究和救治经验上的总结。急性心衰大多为慢性心衰的多次急性发作,急性心衰发作前数小时患者的S-血氧饱和度,U-小时尿量,P-心率,E-情绪状态,R-呼吸频率将会发生变化,通过计算Super评分的方法早期预警急性心衰发作,并采取积极的干预策略,将改善患者生活质量和预后。


3.床旁超声在急性心衰诊治中的作用


  ESC、NICE及我国急性心衰指南对于床旁超声的应用均提出了较高的要求,用于快速判断是否存在左室收缩功能不全、急性二尖瓣反流、严重主动脉瓣狭窄、肺水肿等情况。我国指南建议对血流动力学不稳定的急性心衰患者,推荐立即进行超声心动图检查;对心脏结构和功能不明或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者,推荐在48 h内进行超声心动图检查,床旁胸部超声检查可发现肺间质水肿的征象。与普通超声心动图不同,床旁超声主要应用于急诊、危重症患者,它的发展起源于肺部超声的进步,20世纪80年代后肺部超声逐渐成为急重症病人的标准检查手段之一。急性心衰患者的肺部超声主要征象包括A线、B线、肺火箭征、极光征、空气支气管征、正弦波征、四边形征、碎片征、肺实变征等。针对呼吸困难(急性心衰)、创伤、休克等高危疾病,目前国际研究组织已经提出并制定了诸如BLUE、FAST、FALLS、GDE、RUSH、FEEL、ICU-SOUND等多个检查流程。本团队通过举办床旁超声医师培训班大力普及床旁超声技术,并已将其作为一种新的检体诊断手段,融入到医学生本科教学中。


4.急性心衰管理团队建设


  与慢性心衰不同,急性心衰的药物治疗近年来未有突破性新进展,而非药物治疗手段、外科手术则成为新的发展方向,如IABP、机械通气、肾脏替代治疗、机械循环辅助装置、左心室成形术、心脏移植等,这对急性心衰救治团队,包括院前、急诊、重症监护、心脏内外科、影像、麻醉、健康教育、随访等多部门医、护团队提出更高的要求,高水平的心衰救治中心需要相关多个学科临床及科研水平的共同提高。


  目前,急性、失代偿性心衰是国际心血管病研究的热点之一,其中国家性质的多中心注册研究就有我国的China-HF研究,美国的ADHERE研究,欧洲的EHFS II、RICA、RO-AHF、AHEAD研究,日本的ATTEND研究,韩国的KorAHF研究,印度的THFR研究等,2015年后全球各心衰协会集中发布的指南/专家共识达12部之多,这同时也说明急性心衰的防诊治远未达到理想效果,需要进一步加强心衰优质生物标志物、抗心衰药物/非药物救治手段的研发,重视急性心衰救治团队建设,开展临床研究,尤其是高质量的多中心随机对照研究,从而切实提高急性心衰的救治水平,改善患者生活质量和远期预后。

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