王耿

北部战区总医院

急诊分叉病变的介入治疗

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI) 患者的主要治疗目的是尽早开通梗死相关血管(infarction related artery, IRA),恢复心肌血流灌注,挽救濒死心肌,减少心肌坏死面积,防止AMI并发症的发生,改善患者预后。自Hartzler等报道了经皮冠状动脉成形术(percutaneous coronary intervention, PCI) AMI患者的良好疗效以来,急诊PCI已成为AMI治疗最有效的手段。而AMI患者往往病情危重,一般状态较差,交感神经系统兴奋,常伴有严重心律失常、心力衰竭、心源性休克等合并症,并且全身血液系统呈高凝状态,IRA血栓负荷较重,所以尽早进行急诊PCI,缩短PCI时间,是急诊PCI成功和患者预后改善的关键。

冠状动脉分叉病变一直被认为是PCI最困难的病变类型之一,约占所有PCI15%- 20%。其手术策略选择相对困难、过程相对比较复杂、操作时间长、接受放射线量大、手术成功率较低、术中因分支急性闭塞而发生并发症的几率较高,术后支架内再狭窄和血栓发生率也较高。随着药物洗脱支架(drug-eluting stent, DES)、边支保护、对吻球囊后扩张等器械和技术的应用,术后再狭窄率有所降低。但因AMI患者的特殊性,其IRA为分叉病变时,行急诊PCI仍具有很大的挑战性,特别是主支血管闭塞部位邻近血流通畅、口部高度狭窄的较大分支血管时。

作者对沈阳军区总医院心内科20041月至20086月,1209例发病在12h内行急诊冠状动脉造影及PCIAMI患者进行了回顾性分析,其中急性ST段抬高型心肌梗死1037例,急性非ST段抬高型心肌梗死172例。梗死相关病变为分叉病变的患者(分叉病变组,BF)247(20.4%),为非分叉病变的患者(非分叉病变组,NBF)962(79.6%)。两组患者年龄、性别、心功能III-IV级、合并糖尿病、高血压、吸烟、高胆固醇血症、陈旧性心肌梗死病史比率无显著差异(P>0.05)。所有病变均植入DESBFIRA为左主干(LM)-前降支(LAD)/回旋支(LCX)16(6.5%)LAD/对角支(D)135(54.7%)LCX/钝缘支(OM) 51(20.6%)、右冠状动脉(RCA)远端分叉45(18.2%)。其中220(89.1%)只在主支植入支架,102(41.3%)应用导丝保护边支。27例主支及边支均植入支架的病变中采用Crush技术者8例,Culotte技术者15例,T支架技术者4例。BFPCI成功239(96.8%)NBFPCI成功945(98.2%),两组PCI成功率无显著差异(P=0.15)。两组术中均无死亡病例,术后住院期间BF5例患者因急性或亚急性血栓形成而再次血运重建,9例患者死亡(3.6%)MACE发生率为4.9%NBF6例患者因急性或亚急性血栓形成而再次血运重建,27例患者死亡(2.8%)MACE发生率为3.2%。两组住院期间MACE发生率无显著差异(P=0.21)。术后1年随访BF组再次血运重建患者增加20例,死亡患者增加3(死亡率4.9%)MACE发生率为14.2%(35/247);术后1年随访NBF组再次血运重建患者增加78例,死亡患者增加11(死亡率4.0%)MACE发生率为12.5%(120/962)。两组术后1MACE发生率无显著差异(P=0.48)

因为AMI患者IRA血栓负荷较重,复杂和长时间的PCI操作、高压力的球囊扩张均可能导致远端栓塞和无复流发生,加之对比剂用量增加导致的不良反应,从而使患者预后恶化。在我们的这组观察中,对BF组患者绝大部分(89.1%)只在主支植入支架,不到一半的患者(41.3%)应用导丝保护边支,仅10.9%的患者在主支及边支均植入支架,取得了较好的PCI即刻成功率和远期疗效,MACE发生率与NBF组无显著差异。所以我们认为,对AMI患者分叉病变的治疗应坚持简单化处理的治疗原则,尽量仅在分叉病变的主支血管内置入支架。只有在分支较大、闭塞风险也较大,且分支闭塞后会导致严重后果时采用主支、边支双支架植入术,以便尽量缩短手术时间和减少造影剂用量。同时应尽量避免高压力扩张。此组观察中,1例患者分支闭塞后植入支架失败,术后住院期间死亡,所以分支较大,特别分支血管直径≥2. 5 mm时,应尽量保护分支,使其血流通畅,以免发生严重不良事件。

另外,术前及术后强化抗凝和充分抗血小板治疗;他汀类药物的应用;实时合理应用临时起搏、IABP和血栓抽吸装置;坚持建立专门急诊PCI手术人员队伍使术者技术熟练程度较高,以便缩短PCI操作时间和提高PCI成功率;术后严密观察病情变化,及时正确地处理和避免围术期并发症,也是使具有分叉病变的AMI患者获得良好预后的关键因素。

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