袁晋青

中国医学科学院阜外医院,心内科主任

PCI围手术期出血并发症的处理

    经皮冠状动脉介入治疗与抗栓药物在显著降低急性冠状动脉综合征患者缺血事件的同时,也相应增加了出血风险。出血发生率增高与患者不良临床预后强烈相关。全面评估患者出血风险进行危险分层,谨慎平衡缺血与出血风险制定治疗策略,预防控制出血并发症,在临床实践中非常重要。 
1  出血定义及标准
    大出血是PCI围术期常见的严重并发症,发生率报道不一,从不足1%-14%不等,主要原因在于出血定义尚未统一。以往最常用的出血定义是TIMI与GUSTO分级,但二者局限性随着新型抗栓药物的问世日益明显。各种ACS临床研究使用的出血分级标准各不相同。为了客观准确评估不同研究之间抗栓药物的相对安全性与有效性,及时处理ACS出血性并发症,制定统一的出血分级标准十分必要。2010年2月,出血学术研究联合会(Bleeding Academic Research Consortium, BARC)发布了心血管临床试验标准化出血定义。但BARC定义是基于专家共识制定的,其有效性有待于临床试验的验证。
2  出血并发症的危害及风险评估
    出血与ACS患者脑卒中、心肌梗死、非计划血运重建、死亡等不良临床结局显著相关。出血致停用抗栓治疗,缺血风险增加;出血导致贫血率、输血率增加,而贫血与输血均能增高近期、远期死亡风险。
    识别出血高危患者是预防出血的基础。出血危险因素包括:(1)不可干预因素:高龄、女性、慢性肾功能不全、贫血、既往脑卒中、低体重、糖尿病史、高血压病史、ST段改变等。(2)可干预因素:抗栓药物种类、剂量、疗程,围术期因素等。2011年ESC NSTE-ACS指南首次推荐应用CRUSADE评分评估患者院内出血风险,包括入院时的8项基线指标:性别、糖尿病史、血管病史、心率、收缩压、充血性心力衰竭体征、基线血细胞比容、肌酐清除率。出血风险分层将有利于制定更安全的诊疗策略,防范和控制出血风险。对于老年、肾功能不全等高危人群,临床治疗中重视出血与缺血平衡尤为重要。
3  减少出血并发症的策略
3.1  操作策略:
    PCI患者最常见的出血部位是血管穿刺点。减小穿刺点出血的操作策略主要包括尽量缩短手术时间、减小动脉鞘管型号、及时移除鞘管、尽量选用桡动脉通路、股动脉通路穿刺技术优化。选用桡动脉通路能显著降低PCI术后出血率,在上述策略中最为重要。
3.2  药物策略:
    (1)优先选用抗缺血疗效好且出血风险低的药物如比伐卢定、磺达肝癸钠、依诺肝素等;(2)减少普通肝素用量;(3)谨慎选择普拉格雷、替格瑞洛等新型抗血小板药物;  (4)合理优化抗栓药物剂量、种类和疗程。
    2011年ESC专家共识中,将出血处理策略总结如下:(1)轻微出血不推荐中断积极治疗(ⅠC);(2)严重出血不能充分控制时,推荐中断/中和抗凝与抗血小板治疗(ⅠC);(3)输血对临床结局存在不利影响,因此应个体化考虑,对于血流动力学稳定、无明显出血、血细胞比容>25%或血红蛋白>80 g/L的患者,不推荐输血(ⅠC)。 
    目前临床过于强调不中断华法林可造成致命性出血;如果血栓栓塞风险很高,中断华法林期间采用普通肝素或者低分子肝素做为桥接治疗。但是PCI围术期中断华法林通常导致INR波动范围较大,使桥接治疗时间延长;重新给予华法林时由于蛋白C和蛋白S抑制可造成短暂促栓状态。不中断华法林策略对于血栓栓塞高危患者更为适用,但在血管穿孔风险较高的手术如CTO病变时需要中断口服抗凝药。采用不中断策略时建议选择经桡动脉穿刺途径;择期手术当治疗性抗凝(INR2-3)时,由于可能引发出血并发症没有必要加用普通肝素;而对于急性STEMI患者,无论INR水平,应给予中等剂量普通肝素(30-50 U/kg)。
3.3  技术策略
    指应用血管缝合装置(vascular closure Devices, VCDs)。2011年ACCF/AHA/SCAI的PCI指南推荐:考虑应用VCDs的患者应行股动脉造影确定其解剖结构是否适合(ⅠC);相比人工压迫,应用VCDs有利于快速止血与早期离床活动(Ⅱa B);不推荐以减少血管并发症与出血为目的而常规应用VCDs(ⅢB)。因此,应用VCDs仍需结合各种检查手段谨慎选择合适患者群体,同时提高术者熟练程度,减小VCDs失败率。
3.4  出血并发症的预防:
    (1) 尽可能缩短出血高危患者双联抗血小板时间,避免使用DES或者严格限于长病变、小血管和糖尿病等;
    (2) 如造影结果满意,可考虑单纯球囊扩张或CABG;
    (3) 3联抗栓期间,如能频繁监测INR且目标值接近有效范围低值(INR 2.0-2.5),可使出血发生率降到最低; 
    (4) 为防止联合抗栓引发消化道出血,可使用PPI、H2拮抗剂或者抗酸剂;
    (5) 一旦发生严重出血应该积极处理。
4  其他出血并发症的预防与处理
4.1  消化道出血
    消化道出血是最常见的ACS出血性并发症之一,与近期死亡风险、MACE事件发生率增高显著相关。PCI术后消化道出血预测因子包括高龄、近期MI或STEMI、休克、强心治疗、肾衰等;PCI术后使用氯吡格雷疗程过长、加用华法林等是晚期消化道出血的预测因子。
联用质子泵抑制剂是降低消化道出血的可行策略。2011年ACCF/AHA/SCAI指南推荐具有下列危险因素接受双联抗血小板治疗的患者联用质子泵抑制剂:(1)上消化道出血既往史;(2)高龄,联用华法林、类固醇、非甾体抗炎药(NSAIDs);(3)幽门螺杆菌感染。
4.2  颅内出血
    颅内出血是PCI术后最严重的出血事件,总体发生率低,急性期预后差。高血压病与高龄是PCI术后发生颅内出血的重要危险因素,其它危险因素包括:既往卒中史、使用抗凝药、携带载脂蛋白E的ε2或ε4等位基因(与淀粉样血管病有关)、MRI显示大量微出血灶等。
    PCI术后颅内出血个体化治疗十分关键。根据病情停用抗血小板、抗凝、抗纤溶药物,输注新鲜冰冻血浆、鱼精蛋白或血小板等治疗。颅内出血的预后取决于出血部位与出血量:出血量不大、出血部位对神经功能影响小、临床症状体征及影像学检测支持出血停止,且心血管缺血风险高时,应尽快恢复抗血小板治疗。根据2010年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)自发性脑出血指南,对大多数脑出血患者,外科手术作用尚不确定(Ⅱb C)。小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术 清除血肿(I类推荐,B级证据),脑叶出血超过30mL且血肿距皮层表面1cm以内者,可考虑开颅清除幕上血肿(IIb B)。

    综上所述,出血是介入治疗中严重并发症,与不良临床预后显著相关。桡动脉路径能减少出血和血管并发症,显著改善临床结局;出血与抗血小板药物、抗凝药物选择有关,比伐卢定、磺达肝癸钠在具有良好抗缺血疗效的同时,能有效降低出血并发症;对于股动脉路径,使用血管缝合装置可以降低穿刺点出血风险。PCI术后消化道出血与颅内出血并不少见,对临床预后有不良影响,处理过程中需谨慎平衡未来的出血与缺血风险。临床实践中,应该全面评估患者出血风险进行危险分层,谨慎平衡缺血与出血风险,预防控制出血性并发症,争取临床最大获益。
        以上内容和观点不代表本网站立场,如有侵权,请您告知,我们将及时处理。
21 转载请注明:内容转载自365医学网
分享到
评论

以下网友留言只代表会员个人观点,不代表365医学网观点

{{one.coment_name}} {{one.time1}}前

{{one.content_info}}

作者 回复

{{one.re_content_info}}

查看全部评论