曹乃文

武汉亚洲心脏病医院

ECMO理论阐微与血管外科进展

  曹乃文教授为海峡两岸都具盛名之心脏血管外科专家,武汉亚洲心脏病医院力邀至汉,从事机械循环辅助与血管外科两方面的专业指导与经验传承。


ECMO專場部分

  目前我院在植入ECMO時,依据股动脉的直径选择血液管路,并以经皮穿刺方式植入,合并利用活化凝血时间(ACT)及部分活化的凝血活酶时间比值(APTT-R)作为抗凝血效果的目标,出血及肢体缺血的并发症已大幅减少。


  VA mode ECMO果然能在大多数的心因性休克患者身上借由右心的减容减压而间接达成左心的减容减压吗?若如此,目前D2B或冠脉搭桥手术的时效性,其预后应该是十分杰出。可惜答案是否定的,VA mode ECMO时常并无法达成有效的左心减容减压,尤其在较严重的左心泵衰竭患者上。相反的若左心失能是因顽固性心室心律不整(refractory ventricular arrhythmia)所引起的患者,则VA mode ECMO反而经常能有效达成左心减容减压,而此类患者预后也较好。在实践经验中可以发现在ECMO支持下,心电图上呈现心室颤动而仍然意识清醒的病人,对初次见识到的医疗人员而言,是相当震撼的经验。


  若是不能有效达成左心的减容减压会出现以下问题:

  (一).持续心因性肺水肿,因而造成经肺循环的血液饱和度不足,心脏若仍有心输出则此等缺氧血就将供给予冠状动脉以达心肌,即而造成,(二).心肌持续缺氧,这必将导致心肌收缩的进一步恶化。由于左心室射出分率迟迟无法明显改善。则(三).无法脱离ECMO,最后死于ECMO的并发症,或(四).长时间左心腔室内血液滞留导致左心室内或其周边血栓形成。同时,左心腔室内压力偏高导致冠状动脉对心肌的有效灌注压下降,也会造成心肌受损范围增大。


  针对ECMO治疗心因性休克的首先探讨,在于当今常规治疗中之有效性,尤其是中长期预后,是否ECMO真的是一种〝无效医疗〞?曹乃文与同僚就因急性心肌梗塞并发心因性休克患者有接受primay PCI的病患,在有无使用ECMO支持所作的一年期追踪统计存活率分别为64%与22%,存活率的改善有统计上的意义。此研究亦已为2015年美国及欧洲之高级心脏生命支持指南(ACLS guidelines)所引用。


  若要直接对左心减容减压并能完成改善血流灌注的功能,目前的机械式辅助治疗选项为心室辅助器(ventricular assist device VAD),然而此项治疗其主机极昂贵,需开胸手术,临床可近性较诸ECMO低甚,近年国外开发之经皮心室辅助器,可以经皮或经股动脉小伤口直接植入左心室,达成左心去负荷目标,可是昂贵的经济负担仍然会限制其普及性。


  因此我院发展以经心房中膈球囊扩张制造人造心房中膈缺损方式以期达成左心减容减压之目标,改善管理过程与存活比率。


  ECMO治疗ARDS也是VV ECMO的重要运用,除了对ECMO临床生理学的掌握是大前提外,吾辈的经验显示其学习曲线相当漫长,因此经验交流,尤其是常见的troubleshooting极为重要,就现实世界的难题出发,基于在地的特殊情形做考量,依据经验的累积,才能在临床难题治疗选择的岐路中,挑出正确的选项,本次会议中曹乃文将与听众分享其长年执行VV ECMO的troubleshooting建议,分享其管理VV ECMO中对心输出量的经验与理由。


血管外科專場部分

  本次年会亚心医院血管外科主任曹乃文邀集了来自台湾的一众专家针对血管外科的前沿技术发表演讲,相当于一场两岸学术交流盛会。来自台北医学大学附属医院的肖卜源教授介绍目前在内地也颇风行的下肢动脉斑块减容(旋切)在台湾的应用;来自林口长庚医院的苏大维教授介绍针对腹主动动脉腔内介入的困难瘤颈或一型内漏时,最新发展的腔内旋锚钉技术,此技术在内地尚未开始,当使听众有「尝鲜」之感;来自亚洲大学附属医院的刘殷佐教授,分享其长年执行血透通路PTA的经验,台湾在血透通路处理上的经验颇有其长,对于这个在内地逐渐茂盛可期的领域,听众当可获益良多;我院曹乃文主任将针对主动脉夹层的杂交手术发表演讲,拭目以待当新的介入技术与器材,与旧的开放手术相碰撞时,能给医疗科学带来什么有意义的进步。

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