戴若竹

福建医科大学附属泉州第一医院,心内科主任

心肺运动试验在病态窦房结综合征患者起搏器植入术后的评估意义

一、前言


  现代心脏康复已经证实,规律的体力活动和运动训练对心血管功能的效益已得到充分肯定[1]。已有大量资料证明,老年人进行有规律的体力活动,也可有效延长老年人的独立生活的时间、降低受伤概率,有效改善生活质量[2]。随着人口结构逐渐向老龄化发展,庞大的老年群体已慢慢得到大家关注,但有一种主要见于老年人的心血管疾病仍重视不足,那就是病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS),它是由窦房结和(或)周围组织病变,导致窦房结起搏和(或)窦房传导阻滞,产生多种心律失常的综合征。对于这种疾病有症状性心动过缓唯一有效的治疗方法是置入永久心脏起搏器。置入起搏器后,患者的生活质量能够明显得到提高,但起搏治疗只起到的一种基本生活的保障,置入起搏器后老年人的日常活动水平,仍然因多种原因受到限制。随着近年来人们生活和经济水平的不断提高,大多数患者对生活品质的要求也逐步提升,但大多数患者起搏治疗后的运动耐量并不能满足其要求,这就需要对其进行个体化的心脏康复,以期在安全的前提下提高患者的运动耐量。


二、机制


  SSS患者在未置入心脏起搏器之前,运动训练导致血流动力学不稳定和灾难性事件发生的危险可能增加,会使心肺康复医师感到担忧和困惑。而置入心脏起搏器之后,SSS患者运动生理本质上和其他患者基本类似。在运动的过程中,心率的快慢与运动强度有关,强度越大,心率越快,因为提高心率(heart rate)是增加心输出量和氧摄取量最重要的因素之一。运动时,如SSS自身心率不能对运动强度产生适当的应答,若起搏器带有频率适应性功能,此时起搏器可以增加心率,从而使心脏输出增加来满足生理需求[3]。


  而SSS自身心率不能适当应答者,主要原因是窦房结变时功能不良,即心脏变时功能不良(chronotropic incompetence),是指心脏对运动或代谢变化丧失了应有的正常心率反应,表现为运动时或在其他各种生理(如情绪变化)和病理因素的作用下自身心率不能增加,或者增加不明显。心肺运动试验(CPET)则可用于评估SSS心率对运动的反应性(窦房结变时功能)、血流动力学情况和抗心律失常治疗的疗效[4]。


三、CPET的作用


  CPET可监控运动时心率的变化,故可测得变时功能,窦房结功能不良在运动测试中主要表现为三种类型:停止运动后心率速降型、运动后期变时功能不全型和运动早期变时功能不全型。虽当前指南把缓慢性心律失常列为运动试验的相对禁忌症,但在适当的心肺复苏术支持下,以及心肺康复医师对高危患者运动试验的直接监测下,可对SSS患者进行CPET,以测得患者心脏变时功能[5]。窦房结变时功能不良和慢性心肺颤动合并明显缓慢的心室率,是频率适应性起搏的主要适应症。这对SSS的起搏类型有明确指导作用,置入时及置入多年尚无变时功能不良,无需开启频率起搏功能(R)。而AAIR适用于单纯病窦伴变时功能不良的患者;VVIR适用于持续房颤伴完全性房室传导阻滞或心室率缓慢患者;DDDR使用于病窦伴变时功能不良合并房室传导阻滞的患者。有众多的证据VVIR和DDDR运动时心输出量明显较VVI和DDD高[3]。


  CPET也用于评价药物控制心房颤动(Af)心率的有效性,以及调整药物剂量。SSS常合并快速性房性心律失常,尤其是心房颤动(Af),部分患者Af发作很频繁,在置入心脏永久起搏器后,通常会常规给予抗心律失常药物治疗。部分患者可维持窦性心律或使心率得到了控制,但有部分患者房性心律失常仍频繁发作,这时一般会通过增加β受体阻滞剂剂量以期达到治疗效果,这些举措虽有一定效果,但临床医师往往会忽视抗心律失常药物其负性肌力作用和抑制心脏的变时功能,最终致使SSS患者运动耐量下降明显,体力活动水平明显受限,此时活动性气喘就会是SSS患者就诊的主诉[6]。随着对Af的进一步认识和新的治疗手段的不断出现,如果有药物治疗不佳的患者,可把治疗策略转至非药物治疗策略,如射频消融术,其疗效已得到充分的肯定;若Af治愈,则可根据患者临床病情停用或减少抗心律失常药物。有研究发现SSS合并Af行射频消融术后,房颤治愈,窦房结变时功能改善,患者对活动的心率适应性提高,从而改善患者的运动耐量[3]。


  CPET可结合程控起搏器来判断SSS患者在体力活动时是否能达到期望的心率。多项研究显示,老年人对次极量心率适应性反应的需求并不低于青年,因老年人心肌收缩力下降,对心率适应性反应的需求反而更高[7]。因此,能随机体活动增加而自动增加起搏频率的频率适应性起搏器(rate adaptive pacemaker)应运临床需要而产生。多数频率适应性功能在置入时处于默认关闭状态,因为大多数医师担心患者开启频率适应性功能后,可能会因运行默认参数、参数设置不合适或起搏器感受器类型等问题,使患者活动时出现心悸等不适症状。频率适应起搏改变了起搏器在运动方面的应用,当自身的窦房结无法通过增加心率来满足代谢需要时,频率适应功能就会启用。频率适应起搏器可以感知身体摄氧量增加的需求,为变时功能障碍的SSS患者提供合适的脉冲心率。在CPET运动测试前,可根据患者的年龄、职业、日常生活特点、基础疾病及所服用药物等因素个体化确定患者的目标代谢当量(METs),再程控频率适应性的上、下限传感频率、活动感知阈值等参数,以达到目标峰值摄氧量。CPET可协助个体化调整频率适应参数,减少非同日多次数繁琐的调整,从而改善心脏变时功能不良患者的运动耐量。


四、小结


  综上所述,SSS起搏治疗后也是心脏康复的特殊人群,对于这类人群的个体化康复,心肺运动试验可起到重要的评估作用,但对于相关的运动训练方案,目前国内外尚处空白,有待日后积累越来越多的经验,期待更多有关这一特殊人群基于CPET的运动训练康复报告,以解决病态窦房结综合征起搏治疗后康复项目中的特定问题并满足他们的种种需求。

        以上内容和观点不代表本网站立场,如有侵权,请您告知,我们将及时处理。
89 转载请注明:内容转载自365医学网
分享到
评论

以下网友留言只代表会员个人观点,不代表365医学网观点

{{one.coment_name}} {{one.time1}}前

{{one.content_info}}

作者 回复

{{one.re_content_info}}

查看全部评论