韩雅玲

北部战区总医院,心血管内科院长

应用血管腔内影像学指导和优化经皮冠状动脉介入治疗

摘   

 

      冠状动脉造影是冠心病诊断和疗效判定的"金标准",但随着冠心病介入诊治技术的快速发展,冠状动脉造影已远不能满足当前精准诊治的需求。血管腔内影像学(血管内超声和光学相干断层成像)已从最初仅用于研究的手段,逐渐成为帮助医生精准完成介入诊治的重要方法。2018年欧洲心血管介入协会发布了"腔内影像学临床应用专家共识的第一部分:对经皮冠状动脉介入治疗的指导和优化"。腔内影像学指导冠状动脉介入治疗,将对易损斑块的早期精准识别、优化治疗策略及准确评估预后产生重要的指导意义。

 

正   

 

      随着冠心病介入诊治技术的快速发展,血管内影像学已经从最初的研究手段逐渐成为辅助医生完成介入诊治的一把利器,在冠心病的机制探讨、介入诊断和治疗各环节的指导和优化全过程中,均扮演着重要角色。

 

      临床应用血管内影像学技术已超过10年,如血管内超声(intravenous ultrasound,IVUS)应用已近30年,光学相干断层成像(optical coherence tomography,OCT)应用近15年。已有大量循证医学证实腔内影像学指导经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous co ronary intervention,PCI)可为患者带来临床获益。但这两种影像学技术在我国的临床应用不容乐观,IVUS使用比例不足5%,而OCT甚至不足1%,远低于日本(80%~90%)和部分欧美国家(20%)。欧洲及日本的调查问卷显示,影响和限制IVUS或OCT在临床推广应用的主要原因包括费用较高、延长手术时间以及医保报销问题[1]。

 

      除此之外,还有一个很重要的因素是缺乏理论和技术方面相关的专业培训和教育。很多医院虽购置了OCT和IVUS设备,但术者和技师不会操作,或对图像解读和分析存在困难,对OCT和IVUS的应用指征不够明确,后者诸如哪些患者或哪一类病变应该使用腔内影像学来指导,选择IVUS还是OCT何者更优,何时检测更合适等一系列问题困扰着很多医生,也限制了这些技术在临床的推广和应用[1]。针对这些问题,欧洲心血管介入协会(European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions,EAPCI)联合中华医学会心血管病学分会,由意大利著名心血管影像学专家Giulio Guagliumi教授作为共识主席,组织美国、意大利、英国、瑞士、荷兰和中国等全球16个国家的22位介入影像学专家组成了专家共识委员会,编写了这部血管内影像学如何指导和优化PCI的专家共识[2],来自哈尔滨医科大学附属第二医院的于波和贾海波作为中国专家代表参与了本共识的撰写,这也显示我国在国际血管内影像学领域占有一席之地。

 

      共识分两部分发表,第一部分已发表[2],侧重于腔内影像对支架置入的指导和优化,规范了腔内影像学的技术操作和结果判读,提供了便于临床医生应用的优化支架置入的标准和方法,并为腔内影像技术在常规临床实践的应用奠定了基础。这部分内容全文翻译后发表于《中华心血管病杂志》2019年第1期上[3]。第二部分预计在2019年的欧洲介入心脏病大会上公布,主要围绕急性冠状动脉综合征(acute co ronary syndrome,ACS)罪犯病变和易损斑块特征评价以及腔内影像在特殊病变和人群中的应用。共识第一部分对当前最关注的下述问题给出了答案:(1)冠状动脉内影像学能否改善PCI术后临床结局;(2)哪一类患者和病变需要在PCI过程中进行冠状动脉内影像学检查;(3)应该如何进行冠状动脉内影像学检查;(4)支架置入和优化过程中应采用什么样的IVUS和OCT标准。

 

      本共识用精炼的语言对IVUS和OCT各自的优势和不足做了客观总结,指出支架失败和PCI并发症发生的常见原因均可运用腔内影像学进行评估,而传统冠状动脉造影术无法识别这些原因。特别是OCT能清楚地显示支架失败的机制,例如支架贴壁不良、膨胀不全以及支架杆裸露,尤其是对新生动脉粥样硬化斑块破裂和血栓的识别是其他影像学技术不可替代的。

 

      IVUS和OCT的区别在于,在使用OCT评价支架内血栓和新生动脉粥样硬化时,由于血栓和脂质对近红外光的阻挡,从而影响了对血栓后和脂质斑块深处支架杆的识别,但IVUS图像可以很清晰地识别金属支架杆和外弹力膜,这是IVUS可以用来评价斑块负荷和血管重构而OCT不能的原因。然而,在识别支架杆内膜覆盖和斑块的细微结构信息(纤维帽、微血管、胆固醇结晶、巨噬细胞等)方面,OCT相比于IVUS有更加明显的优势。

 

      总的来说,OCT和IVUS这两种影像学技术在成像方面各有其优势和不足,可以互为补充,而不能相互取代。最重要的是术者要转变观念,变被动为主动,在开始支架置入前就要想到运用影像指导,从术前病变评价和病变准备,到支架选择,再到支架置入以及置入后的效果评价和优化,尤其是复杂高危病变,更要提前用OCT和IVUS指导,不能等到出现支架膨胀不良或并发症,才被动地想到应用影像学技术来补救,后者的指导价值就会大打折扣。

 

      这部专家共识与以往OCT和IVUS共识的不同之处在于,没有对OCT和IVUS各种定义、标准和测量方法进行教科书式的阐述,而是聚焦于心血管介入医生在临床实践中面临的实际问题,基于现有的循证证据,提供了客观的推荐意见和建议,使腔内影像学更贴近PCI日常实践。因此,这部专家共识具有很强的临床指导价值,更加注重实践操作性和指导性,这也是该共识最大的亮点和创新之处,值得每位心血管介入医生学习和关注。

 

      在过去的几十年,OCT和IVUS在技术性能(体现为成像的分辨率更高)以及实用性能(体现为更快的回撤,自动血管/管腔检测和测量,3D影像,以及与冠状动脉造影的自动匹配)等方面都有了很大提高,提供了更多有价值的信息[4]。虽然目前关于冠状动脉造影自动匹配技术是否能够带来临床获益还不明确,但它对冠状动脉支架置入的指导价值是显而易见的,对提高支架置入的准确性、减少对比剂用量和X射线量等方面会有明显获益[5,6]。

 

      总之,腔内影像学指导是未来精准医疗在心血管介入诊疗领域的必然趋势,将对易损斑块的早期精准识别,优化冠心病患者的治疗策略,以及准确评估患者预后产生重要的指导意义。

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