王建六

北京大学人民医院

局部晚期子宫颈癌患者腹腔镜与开腹手术的预后比较

  已有较多的研究显示,腹腔镜手术与开腹手术相比具有其独特性,由于其可以更好地暴露手术视野,放大组织结构,使术者更容易发现血管、神经、淋巴管等组织,在更好地止血、减少术中出血量、缩短住院时间等方面有优势[4-7]。但近1年多来,关于子宫颈癌是否应该继续进行腹腔镜手术的争议很大,争议的焦点在于预后方面。


一、手术相关并发症

  Wang等[8]关于腹腔镜与开腹手术治疗早期子宫颈癌的荟萃分析发现,早期子宫颈癌的腹腔镜手术与开腹手术的术中并发症相似,术后并发症甚至腹腔镜比开腹手术更低。Guo 等[6]回顾性分析了Ⅰa~Ⅱa期腹腔镜和开腹子宫广泛性切除术后2个月内的手术并发症,发现两组并发症的发生率无明显差异。本研究与上述研究结果相似,发现局部晚期子宫颈癌的腹腔镜手术与开腹手术方式在患者并发症的发生率方面没有明显的差异。子宫广泛性切除术因手术范围较大,术后膀胱周围组织及神经损伤是导致术后尿潴留的重要原因[9-10]。因此,行保留神经的子宫广泛性切除术可降低膀胱功能障碍的发生率[11]。Barbic等[12]的研究发现,子宫切除术后的输尿管损伤中,26.7%使用了能量器械。因此,无论腹腔镜或开腹手术,除了应仔细分辨解剖结构,还应注意能量器械的热传导作用。本研究中,腹腔镜组血栓性疾病的发生率比开腹组低,可能与术后卧床时间较短有关,但差异无统计学意义。


二、术后生存情况

  生存率是目前评价手术方式治疗恶性肿瘤疗效的方法之一。Nam等[13]在1997—2008年进行的前瞻性研究中发现,Ⅰa2~Ⅱa期子宫颈癌患者中,腹腔镜组和开腹组(各263例)患者的5年DFS分别为92.8%和94.4%,5年OS分别为95.2%和96.4%,两组分别比较均无显著差异。杨露等[4]2000—2015年的多中心研究发现,668例Ⅰb2~Ⅱb期子宫颈癌患者中,腹腔镜组(389例)和开腹组(279例)患者的3年DFS和3年OS比较均无显著差异。本研究与上述研究结果相似,在随访期内,两组患者的5年DFS和5年OS比较均无显著差异。Alfonzo等[14]认为,子宫颈癌腹腔镜手术路径研究(laparoscopic approach to cervical cancer,LACC)虽然提示子宫颈癌的腹腔镜组比开腹组有更高的复发率和更低的生存率,但该多中心研究平均每个医疗中心提供的病例数不足20 例,且复发集中在33个医疗中心中的14个,不能完全排除个别医疗中心的技术有差异而产生的偏倚。本研究为单中心回顾性研究,也有一定的局限性,如有前瞻性多中心大样本量的临床试验,应能更准确地评估生存率。


  子宫颈癌的腹腔镜手术与开腹手术最大的区别是取出切除的子宫标本的过程,不同术式术后生存的差异可能与此有关。有研究表明,微创手术中腹腔内阴道切断相较于阴道内阴道切断,会增加阴道切缘阳性子宫颈癌患者腹膜肿瘤播散的风险[15]。另有研究发现,子宫颈癌患者腹腔镜组的盆腔复发率高于开腹组,腹腔镜组患者的DFS较开腹组低的原因可能由于使用举宫器,或因腹腔内阴道切开导致肿瘤细胞溢漏增加,或腹腔镜手术过程中由于CO2气体的吹入导致肿瘤细胞扩散[16]。不够严格的无瘤技术可能增加子宫颈癌腹腔镜手术的局部复发[17-21]。Kanao等[22]的研究认为,提高腹腔镜下无瘤技术可降低复发风险,该研究中的腹腔镜组采用了阴道袖套式缝合封闭肿瘤组织、避免使用举宫器、最低限度挤压子宫颈、标本装袋这4种防止肿瘤细胞溢出的措施,腹腔镜组与开腹组的DFS(P=0.591)和OS(P=0.188)相似。本研究中,腹腔镜手术虽然也使用举宫器,并进行了腹腔内的阴道切开,但术中尽量保证足够长的阴道残端以减少切缘阳性的概率;取出子宫标本时,举宫器与阴道切缘及切除的子宫同步取出,尽量减少阴道内肿瘤组织暴露于腹腔中的机会;充分冲洗腹腔,进一步减少暴露于腹腔中的肿瘤细胞;并在术中控制CO2气腹压力不超过12 mmHg,减少肿瘤细胞在腹腔内CO2循环时播散的机会。这些措施可能对腹腔镜子宫颈癌手术的预后有利。


三、复发及死亡的相关影响因素

  本研究发现,淋巴结转移是子宫颈癌术后患者复发和死亡的独立危险因素。在2018 年的FIGO子宫颈癌分期中,淋巴结是否转移纳入分期,这是其重大改变之一。即使是局部早期的子宫颈癌,只要发生淋巴结转移,分期则为Ⅲ期,提示疾病的严重程度更高[23]。本研究结果与FIGO子宫颈癌新分期有极高的一致性。新辅助化疗多用于2009 年FIGO分期为Ⅰb2期或Ⅱa2期的局部晚期患者。对于这部分患者,新辅助化疗后再手术的治疗方法存在争议。有研究发现,Ⅰb2~Ⅱb期子宫颈癌患者,新辅助化疗+手术组的5年生存率较同期放化疗组低,差异有统计学意义[24]。本研究发现,是否进行新辅助化疗是复发和死亡的独立危险因素。本研究中部分患者采用新辅助化疗后手术,部分患者采用直接手术,采用新辅助化疗的患者通常肿瘤病灶更大,因本研究并未将肿瘤灶直径>4 cm再分组分析,因此,可能存在因非随机分组导致的选择偏倚,需进一步的研究以评估新辅助化疗在这部分患者治疗中的临床价值。


  综上所述,本研究显示,对于行子宫广泛性切除术的Ⅰb2~Ⅱa2期子宫颈癌患者,经采用无瘤措施的腹腔镜手术与开腹手术的预后无显著差异。但本研究是单中心的回顾性研究,还应该进行更长期随访的前瞻性随机对照多中心大样本量临床试验,以进一步证实子宫颈癌腹腔镜手术的安全性。


  参考文献:略


  来源:中华妇产科杂志2020年9月第55卷第9期

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