李晓燕

济南军区总医院,心内科主任

JNC8的特点及其局限性解读

    2013年12月18日,《美国医学会杂志》(JAMA)在线发表了JNC 8专家组成员报告《2014成人高血压管理指南》。新指南并不像既往很多指南那样具体阐述多个方面(如不包括流行病学资料,不强调高血压及高血压前期等),而是根据RCT证据重点解答专家小组认为临床医师最关心的3个重要问题,即何时开始降压治疗?血压治疗目标值是多少?高血压治疗起始用药如何选择?这与2003年制定的JNC 7指南关注多个问题形成鲜明对比。为了回答这3个问题,制定新指南的专家小组采用了不同以往的方法,即由方法学家进行最初的系统性文献回顾,内容限定为RCT证据,不再考虑专家共识。在血压目标值方面,考虑到为了方便初级保健医师使用指南,新指南中所有高血压患者降压目标值均相似,除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值。本文在此对JNC 8特点作一综述。
    1.确定老年高血压患者的血压控制目标,JNC 8 专家组对符合纳入标准的随机化临床试验进行了分析,认为将老年人血压降至 <150/90 mm Hg 可显著减少卒中、心衰与冠心病。但将其血压进一步降至 <140 mm Hg 并无更多获益。因此专家组认为,JNC 7 所推荐的目标值证据不足,故 JNC8 将 <150/90 mmHg作为老年高血压患者目标值。
    2.关于糖尿病或慢性肾脏病患者的血压控制目标,JNC 7 建议为<130/80 mm Hg。专家组认为,在早期所完成的关于糖尿病患者的降压治疗试验中,SHEP、Syst-Eur 以及 UKPDS 研究均证实,将糖尿病患者血压降至 150 mm Hg 以下可显著改善心血管预后,但将血压进一步降至 140 mm Hg 以下能否更多获益尚缺乏证据。ACCORD 试验同样未能证实更为严格的血压控制可使患者获益。因此,JNC 7 指南所推荐的 <130/80 mm Hg 的目标值不十分合理。实际上,JNC 8 中建议将 <140/90 mm Hg 作为目标值同样存在证据不足的问题,该目标也是基于专家建议。慢性肾脏病患者同样如此。现有证据并不能证实将此类患者血压降至<130/80 mm Hg 可进一步减少不良事件发生,故也将血压控制目标放宽至 <140/90 mm Hg。
    3.JNC 8 放宽对特殊人群的血压目标值是理性回归。但无论血压管理,还是血糖等危险因素的控制,均应牢记适可而止、过犹不及。过于激进的药物治疗不仅增加医疗经济学负担,还可能给患者带来更多不利影响。
    4.新指南继续强调改善生活方式在降压治疗中的基石地位。强化生活方式干预有助于改善治疗效果、减少降压药物的用药剂量和种类,故应充分重视。
5.JNC 8 专家组认为,并无可靠证据支持 ACEI 或 ARB 在改善糖尿病患者心血管预后方面显著优于其他类药物。因此建议,噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB 或 CCB 均可用于糖尿病患者降压首选。与糖尿病患者不同,专家组认为与其他类降压药物相比,ACEI 和 ARB 能更为有效地减少高血压伴慢性肾脏病患者的肾脏终点事件,因此继续推荐慢性肾脏病患者将ACEI和ARB作为首选降压药。
    JNC 8在众多优点的同时,也存在有如下的局限性
    1.缺少高血压管理的整体理念
    对于高血压患者的管理,不应仅关注血压本身,还应早期筛查无症状(亚临床)靶器官损害,整合危险因素、并存的心血管疾病等,综合评估总体心血管风险,从而作出正确的预后判断和治疗选择.不能因指南分工不同,就不推荐高血压整体理念.2013欧洲高血压学会/欧洲心脏病学学会高血压指南明确提出高血压的总体心血管风险分层及相应治疗措施:①低危患者:正常高值血压时,仅进行生活方式干预,无需降压;对于Ⅰ级高血压,首先应进行生活方式干预,若数月后血压不达标,予以药物降压治疗。②中危患者:首先进行生活方式干预,若数周后血压不达标,予以药物降压治疗。③高危患者:在生活方式干预的同时,予以药物降压治疗。④极高危患者:进行生活方式干预,并立即予以降压药物治疗。以上针对临床实践,简明易行,而JNC 8仅针对血压本身回答了3个问题。
    2. 摒弃了强适应证这一重要理念
    JNC 6提出“使用长效制剂l次/天,有效控制晨峰血压;24小时平稳降压;谷峰比>50%;小剂量联合应用”。JNC 7提出“强适应证”理念,“强适应证”指根据患者特定临床情况,给予最佳治疗措施.这不仅突出循证医学证据的重要性,也体现了临床中的个体化治疗原则.临床实践中,这些重要概念一直被视为经典并引用至今。2011年美国老年高血压共识,仍应用“强适应证”这一概念。2010年ESH/ESC高血压指南应用“强禁忌证”和“特定情况下首选药物”,后者即相当于“强适应证”.2013年的美国心脏协会/美国心脏病学学会/美国疾病控制与预防中心( AHA/ACC/CDC)高血压管理科学建议的附表中有“存在某些医学情况下高血压治疗推荐药物”,亦相当于“强适应证”.唯独JNC 8弃之不用,仅提及种族、高血压合并慢性肾病和高血压合并糖尿病,对高血压合并冠心病、心肌梗死、心力衰竭、卒中及心血管疾病高危患者未提,这使临床医生无所遵循。
    3. 近年讨论火热的降压治疗中的 J 形曲线问题,即降压过低将会使并发症增加,JNC 8完全没有提及,未提及的重要原因很可能是在此方面缺乏前瞻性研究证据。目前,美国、欧洲及我国都在开展这方面的前瞻性干预试验。
    4. 对β受体阻滞剂的评论
    JNC 8将β受体阻滞剂(BB)排除于初始应用降压药物选择之外,甚至在联合应用时仅在其他药物无效时才推荐使用.这是有失公允的。JNC 8认同有5项研究比较BB和其他4类降压药对心血管疾病事件的影响,但并未发现有明显差别,JNC 8仅根据LIFE(氯沙坦干预减少高血压终点事件)研究结果就作此推荐.事实上,在LIFE研究中,虽然氯沙坦组卒中发生率显著低于BB组,但心肌梗死发生率却高于BB组(不显著).
    另外,JNC 8提及高血压合并糖尿病、高血压合并慢性肾病,却对BB的强适应证-高血压合并冠心病、心肌梗死、心力衰竭及心血管疾病高危患者只字未提,面对这一空白,临床医生该何去何从?再者,高血压并糖尿病本是BB强适应证,对此亦未提及。UKPDS(英国糖尿病前瞻性研究)发现,10年或20年随访,无论对于主要终点或次要终点中的心力衰竭,BB均优于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);且20年随访时的总死亡率有统计学差异.因此,无论单独初始应用或联合应用,均不能忽视BB的作用.
    虽然新指南有其局限性和缺陷,但是仍然值得我们学习和借鉴。美国高血压指南在国际上具有广泛影响力,该指南的学术观点与相关推荐建议具有很好的参考价值。但必须指出的是,该指南是针对美国高血压患者而制定的,不应直接照搬到我国。中国高血压患者也具有自己的特点,如:高盐摄入的人群比例较高及合并糖脂代谢异常,同时中国是卒中大国,脑卒中的死亡原因主要来源于血压控制不达标,因此我们可借鉴JNC8的思想观点,并根据中国高血压患者的特点和高血压指南进行有效的高血压管理,关注心血管疾病的总体风险。在药物治疗中要首先根据中国高血压人群的特点,选择最佳的个体化降压治疗,提高患者血压监测水平,管理好患者降压治疗的依从性,全方位考虑高血压患者治疗的最终获益。在我们临床实践中,仍应以我国现行的高血压防治指南为依据,使高血压患者带来更多的获益。
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