车琳

上海同济大学附属同济医院,心内科

适龄ACS患者心脏康复与重返工作

  冠状动脉疾病(CAD)包括急性冠状动脉疾病综合征(ACS)是最常见的获得性心脏病,也是最常见的死亡原因,2015年全球超过875万人死于冠心病。中国心血管病报告2018概要指出,2016年,中国城市和农村居民冠心病死亡率继续保持2012年以来的上升趋势,农村地区冠心病死亡率上升趋势明显,男性冠心病死亡率高于女性。从2005年开始,急性心梗死亡率呈现快速上升趋势,尤其是农村地区2013年和2016年大幅超过城市平均水平。2017年大陆地区冠心病介入治疗总例数较2016年增长13%,冠脉介入治疗平均置入支架1.47枚,九成以上经桡动脉路径进行介入手术。冠脉介入术后患者死亡率稳定在较低水平(0.23%)。ST段抬高型心肌梗死患者中直接PCI比例为42.2%,较2016年(38.91%)进一步提升。因此带病生存的冠心病患者人群持续增长。其中一部分患者为适龄工作人群,患者能否恢复工作关系到社会、家庭等各个方面。


  急性冠状动脉综合征患者重新回到工作岗位是实现完全康复的关键一步。能否回归工作由患者的左室功能、残余心肌缺血、心律稳定性、心理社会因素以及患者职业需求决定。ACS引起心肌损害的严重程度取决于冠状动脉闭塞的面积和持续时间。入院时的LVEF被描述为最重要的预后参数。心脏节律稳定性对于患者职业来说尤为重要,其中短期心律失常相关的意识障碍可能导致潜在的危险(如专业司机,高空作业工种等)。


  患者发生ACS时如果伴有院外心脏骤停(OHCA)、急性主动脉 - 冠状动脉旁路移植术或梗死后心力衰竭,患者需要综合考虑以改善患者的复工率。法国工作组分析了院外心脏骤停幸存者的RTW相关因素,发现RTW率为62.8%,而患者更高水平的工作,院外心脏骤停发生在工作场所的患者更有可能重新融入工作和社会。此外,丹麦全国范围的队列研究包括院外心脏骤停幸存者出院30天就业为53%,显示出较好的重新融入社会,而入院时是否充血性心力衰竭、最初的冠状动脉介入治疗(PCI或CABG)与恢复工作无关,决定性因素为主要治疗的有效性。现有的合并症如糖尿病、肾功能衰竭、既往中风史、慢性阻塞性肺病、外周动脉疾病可影响患者整体身体的整体功能和RTW率。


  ACS患者出院前或出院早期完成心肺运动测试(CPET)后,在平均随访26.5±11.9个月期间,76.3%的患者重返工作岗位,其中年龄、工作类型的工作强度、CR的参与和CPET的运动耐力和VE / VCO2斜率均为重返工作岗位的单变量预测因子。出院时,与没有回归工作的患者相比,重返工作岗位的患者VO2峰值较高(24.7±6.6 vs. 21.0±5.2 ml / min /kg),VO2 AT较高(15.7±4.5 vs. 13.6±3.4 ml / min/ kg),VE / VCO2斜率较低,高VO2 / HR。多变量分析中,没有急性冠脉综合征(ACS)的CABG患者其RTW率降低了32%(p = 0.036),重体力工作类型( p = 0.002)显著降低了RTW率。每48瓦的工作负荷差异提高了17%的重返工作岗位(p = 0.028),VE / VCO2 slope升高与回归工作呈负相关(p = 0.009)。CPET对退休也有预后价值,随着运动能力的增加退休的可能性下降(p = 0.006)。CPET是评估患者能够重返工作岗位的有效工具。下表是来自于德国根据达到的峰值VO2估算最大心肺能力及全职工作能力的建议。


表:德国根据达到的峰值VO2估算最大心肺能力及全职工作能力的建议



  而患者以往职业的体能需求(重体力劳动、脑力劳动)、工作时间(夜班轮值)、往返上班的交通时间等因素也需考虑在列,如果患者以往职业造成心血管高风险,需给患者提出确定建议,避免重返社会失败并预防社会职业化的剔除,造成不良的心理和经济后果。而患者的抑郁状态、自我感知的健康状况和预先存在的认知障碍在很大程度上决定了重返工作的可能性,也需尽早给予识别和关怀。对于ACS后的患者完成梗死后康复治疗,需要加大力度最好不要拖延地进行重返工作的评估,除了心脏因素外,患者的重返社会主要取决于患者的心理认知和工作相关参数。可参照下图进行患者重返工作的干预。

 

 

图:ACS患者重返工作的干预策略


  有研究发现抑郁、年龄,尤其是患者对自己职业预后的主观评价与患者回归工作呈负相关,让患者回归工作率下降的可能性升高到93%。几个小样本的研究发现患者回归工作的意愿与患者是否回归工作强相关。患者第一次心血管病事件后的对职业认知和期望在患者回归工作中起重要作用,同时是否有强烈意愿回归工作还决定了患者心脏康复的参与进程,此时心脏康复的课程设计需考虑到患者对工作的认知和期望,临床医生需意识到患者在回归工作方面的主观愿景,并把患者的愿景设计到患者的心脏康复课程中,有针对性的进行康复可以改善患者的自我评价,增加患者回归工作的可能性。


  国际研究发现,在ACS之后的12个月内返回工作(RTW)率大约67-93%。RTW之前的平均延迟时间2-3个月。然而,丹麦注册的研究初始RTW率高达91%,但一年后仍有24%的ACS患者为由于心脏和非心脏原因而脱离工作。中国目前ACS适龄患者复工率尚没有数据。


  德国低于65岁的ACS患者完成心脏康复后近70%患者可以回归工作1,1欧元投入到心脏康复后,完成心脏康复的患者回归工作可以上交8欧元的工作收益,再返还到医疗保险,这样德国的心脏康复与医疗保险的良性循环,保障了德国医疗保险高福利的持续性。


  我国需根据中国ACS患者的现状,针对ACS适龄患者的需求,加强患者回归工作方面的研究和政策的制定,最大限度的帮助适龄ACS患者早日回归工作,回归正常社会人的角色,达到完全康复。

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