张鸿坤

浙江大学医学院附属第一医院,血管外科主任

胸主动脉腔内修复中应用针刺原位开窗技术保留弓上分支动脉的体会

  胸主动脉腔内修复术(TEVAR)已经成为治疗降主动脉病变的首选术式1。与传统开放手术相比,TEVAR的围手术期死亡率和并发症率具有明显的优势2。长期的随访结果也表明,TEVAR具有满意的有效性和安全性。但累及主动脉弓部的病变对于TEVAR仍是一个挑战。由于支架近端锚定区的不足,这类病人不适合单纯的TEVAR术治疗。近年来,在单纯TEVAR术上发展而来的多种技术方式,如弓上血管去分支技术、烟囱支架技术、分支型支架等,都已经用于主动脉弓部区域病变的治疗3-5。


  TEVAR联合弓上血管去分支手术通过弓上血管的旁路转流,为支架置入提供足够的锚定区,同时保证弓上血管的血流灌注。与传统开放手术相比,损伤明显降低,但对于部分累及无名动脉(BCA)的病例,仍需胸骨切开行升主动脉-弓上分支血管旁路术,意味着较大的创伤和手术风险。应用分支支架是另一种可完全实现腔内全弓置换的方法,国外已报道初步的使用经验。但分支型支架一方面需要较长的定制时间,另一方面定制支架费用较高。烟囱技术将烟囱支架与主体支架平行放置于主干血管内,另一端延伸到分支血管内,以保留分支血管的血流。烟囱技术简单方便,创伤小,无需定制。但最大的不足在于烟囱支架与主体支架之间存在缝隙,使内漏发生率较高6。

  

  主动脉支架的原位开窗是一种超适应症的使用方法。释放主体支架后,通过在支架壁上运用不同方法破膜,形成与分支血管对合的窗口,再通过窗口植入分支支架,维持隔绝区域分支血管的血流。近年来,对原位开窗有些陆续的报道,有运用激光、针刺或视频进行破膜的方法7-15。但运用针刺的方法进行破膜的报道非常少9, 14,且没有关于破膜技巧方面的报道。我科自2016年5月开始运用针刺破膜技术在TEVAR术中进行原位开窗保留弓上分支动脉,到2018年4月已经完成201例该类手术,取得了非常满意的效果,现分享我们的针刺原位开窗技术体会。


资料与方法

一、临床资料


  2016年5月至2018年4月期间,共有201例主动脉病变病人在我院应用原位开窗技术行TEVAR治疗,年龄30-82岁,男172例,女29例。其中动脉瘤34例(16.92%),主动脉夹层166例(82.59%),主动脉缩窄1例(0.50%)。单纯左锁骨下动脉开窗134例,单纯迷走右锁骨下动脉开窗1例,左锁骨下动脉+迷走右锁骨下动脉1例,单纯无名动脉1例,单纯左颈总动脉1例,左锁骨下动脉+左椎动脉(2开窗) 3例,左颈动脉+左锁骨下动脉(2开窗) 30例,左颈动脉+左锁骨下动脉+左椎动脉(3开窗) 2例,无名动脉+左颈动脉+左锁骨下动脉(3开窗) 28例(其中体外循环辅助18例,自体转流9例,分期1例)。


二、手术方法


  入路选择:病人取平卧位,全身麻醉后常规消毒铺巾。弓上分支三开窗((无名动脉(BCA)+左颈总动脉(LCCA)+左锁骨下动脉(LSA))除准备大支架入路外,需加行双侧颈动脉、左肱动脉暴露以及左股静脉、右腋动脉暴露备体外循环使用。双开窗(LSA+LCCA)病例,需加行LCCA和左肱动脉暴露。部分患者我们采用左锁骨上横切口同时暴露LSA和LCCA。单开窗(LSA)病例仅需加行左肱动脉暴露。


  释放主体支架:对于LSA单开窗病例,主体支架近端紧贴LCCA开口远端边缘,完全覆盖LSA。双开窗病例,可视主动脉弓具体解剖条件和病变长度置入1-2个主体支架。如果需要放置2个主体覆膜支架,由于远端主动脉直径小,通常先放远端覆膜支架,再放近端覆膜支架,近端覆膜支架近端紧贴BCA开口远端边缘,覆膜支架远端限制在远端覆膜支架内,同时覆盖LCCA和LSA。三开窗病例则必须置入2个部分重叠的主体支架,完全覆盖弓上三分支,覆盖前开始体外循环。


  破膜和置入分支支架:对于单纯LSA原位开窗病例,我们于左肱动脉置入8F可调弯鞘到主动脉弓部,鞘的头端贴近主动脉支架,调整鞘的头端尽量与主体覆膜支架大弯侧切线垂直。对于LSA与主动脉弓之间角度非常小的患者,即使使用了可调弯鞘仍然不能使鞘的开口垂直于大支架大弯侧切线,我们使用左肱-左股动脉V18导丝牵张技术来调整鞘开口与主体支架的角度。调整好角度后,使用Outback导管或者气管活检针破膜。出针前用针外面的导管反复顶主体支架,观察主体支架形态的变化,确定导管头端已经顶牢主体支架。出针破膜成功后跟进0.018导丝到升主动脉,使用0.018系统4mm直径球囊扩张,再通过MPA导管换0.035Amplatze硬导丝,交换7-12mm 0.035系统球囊扩张,球囊大小视分支血管具体直径而定。若主体支架是美敦力支架,由于该支架的Dacron膜非常坚韧,穿刺成功后仍然难以跟进0.018系统球囊,我们可用0.018支撑导管跟进V18导丝以扩大穿刺孔,再跟进0.018系统球囊进行扩张。最后根据分支血管具体直径放置Viabahn支架。两开窗时,使用肝活检针,先行LCCA原位开窗破膜。确认穿刺针穿透覆膜支架后,V18导丝从穿刺针管内进入到升主动脉,用同样方法进行球囊扩张和放置Viabahn支架。对于三开窗病例,使用肝活检穿刺针先行LCCA原位开窗破膜,进行球囊扩张并放置覆膜支架,开通LCCA血流。再同样方法行BCA开窗,恢复BCA血供,停用体外循环。最后行LSA开窗,放置覆膜支架,恢复LSA血供。


  最后撤掉颈动脉穿刺鞘,缝合颈动脉,行升主动脉造影,观察BCA、LCCA及LSA血流是否通畅,最后缝合其他血管,关闭切口。


结果


  开窗技术成功率:97.0%(195/201),6例左锁骨下动脉因为严重扭曲开窗不成功。201例患者使用308个分支支架,其中开窗支架277个,烟囱支架31个。其中Viabahn支架257个,戈尔裤腿支架2个,美敦力裤腿支架2个,Fluency支架7个,裸支架42个。


  术中并发症:升主动脉逆撕引起壁间血肿1例(术后自行愈合吸收)。支架远端术中弾破2例,再补主动脉支架修复。髂动脉破裂3例,2例植入Viabahn支架成功修复,1例髂动脉近端栓塞后予股股搭桥行转流术。左肱动脉损伤2例,1例切开修补,1例植入Viabahn支架修复。


  随访:30个患者(39个支架)未随访,其余171例患者(269个支架)随访,随访1-23月,无论是Viabanh支架还是裸支架,无论是开窗还是烟囱,均未有支架闭塞。2例左锁骨下动脉开窗患者,Viabahn支架远端有部分附壁血栓形成,一例烟囱裸支架狭窄。死亡:3例(1例死于心脏病,2例术后出院前出现夹层逆撕裂死亡)。内漏4例,均为I型内漏,但内漏量小,3例随访已愈合,1例仍存在,继续随访中。升主动脉逆撕夹层3例(1例行再次腔内治疗;1例症状不明显,仍随访观察;1例在心脏外科接受手术治疗,恢复顺利)。截瘫2例(症状较轻,术后一月基本恢复行走)。2例左侧脑梗,1例后循环小脑梗塞,均恢复顺利,都是左锁骨下单开窗患者。


讨论


  主动脉支架原位开窗技术充分利用目前可获得的器械,在保留弓上分支血管的前提下,尽可能发挥TEVAR的微创优势。从首例原位开窗用于重建LSA开始16,已有一些报道及体外实验证实原位开窗技术的安全性和实用性7-15, 17, 18。目标血管从单纯LSA开窗发展到弓上多分支血管开窗9。本研究报道38例原位开窗,既有单纯LSA开窗,又有弓上两分支和三分支的开窗,技术成功率高,短期结果令人满意。


  单纯LSA开窗较为多见。LSA开窗的特点是血管入路距离长,且LSA常扭曲严重,使穿刺针通过困难,不利于控制穿刺位置。另外,由于LSA与主动脉弓部成角小,不利于穿刺针破膜。体外实验表明,当穿刺针与支架表面为90度时,穿刺破膜最容易且不易导致覆膜撕裂18。我们中心开始原位开窗时,选用Outback导管行LSA开窗。Outback导管为带有22G套管针的5F导管,套管针位于导管末端侧面,可回缩。头端不透射线的LT标记,协助套管针定位。使用时,从导管侧面伸出的穿刺针可近90度穿刺破膜。但由于Outback价格较贵,后来我中心尝试将气管活检针通过可调弯鞘进行破膜,能自主调节破膜角度,适合不同个体LSA开口的解剖特点,得到较好结果。本组病例中LSA开窗失败的2例病人均为血管入路条件太差所致。另外,刚开展原位开窗时,弓上三分支开窗的经验不足也是原因,未详细评估LSA作为血管入路的条件。对于这类LSA与主动脉成角过小的病例,即使使用了可调弯鞘仍然不能有理想的角度进行穿刺破膜,我们使用左肱-左股动脉V18导丝牵张技术来调整鞘的角度,能够很好的将鞘的头端接近垂直对准主体支架大弯侧进行破膜。Manning等也曾经报道过一例患者,同样采用导丝牵张技术辅助成功进行扭曲锁骨下动脉的原位开窗19。后来我们运用该牵张技术对3例LSA与主动脉成角过小的病例进行辅助穿刺破膜均获成功,效果非常满意,显著提高破膜的速度。


  与LSA开窗相比,BCA和LCCA入路距离相对较短。BCA和LCCA与主动脉的夹角更接近于垂直,因此这两个部位的开窗相对容易。尽管也有报道BCA非常扭曲,借助“乌贼抓捕”技术针刺开窗成功20。本研究均选择肝穿刺针在BCA和LCCA处行穿刺破膜,所有BCA和LCCA的开窗均获得成功。当进行弓上三分支开窗时,需行体外循环以维持脑血管灌注9。我们是切开右腋动脉和左股静脉,接上体外循环机,维持单侧脑血流灌注。有3例术后出现轻微卒中症状。荟萃分析表明,单侧脑血流灌注与双侧脑血流灌注在术后死亡率和神经系统并发症方面无差异21。


  进行主体支架穿刺破膜时发现,不同的主体支架破膜难易程度都不相同,也符合文献报道18, 22。使用Dacron材料的美敦力Valiant覆膜支架较难穿透,且穿透后0.018系统球囊不易跟随V18导丝穿过穿刺孔。我们的经验是预先用V18支撑导管随导丝跟进扩大破膜孔。支撑导管离头端的距离越远直径越大,因此我们尽量将V18导丝在升主动脉回绕以使支撑导管跟进长度更多,从而使孔更大以方便4mm直径的0.018系统球囊顺利进入,行预扩张。相比之下,使用PTFE材料的先健Ankura覆膜支架和Gore TAG覆膜支架相对较易穿刺成功,球囊也易进入穿刺孔。


  穿刺孔的扩大是另外一个受关注的问题。Petri等体外实验也证实不同的主体支架覆膜材料对球囊扩张的反应也差异甚远22。操作不当有可能撕裂支架覆膜,造成严重内漏,且削弱支架顺应性和稳定性18。本中心采用0.018系统4mm直径小球囊预扩,再使用球囊逐步扩大,以匹配目标血管直径,可避免穿刺口撕裂。在所有开窗重建的血管中,扩窗球囊的最大直径是12mm,为BCA开口。


  分支覆膜支架的输送方面,我们采用12F的长鞘加以保护。通常将鞘的头端通过扩张后的主体支架孔进入到主动脉管腔内,再将覆膜支架通过长鞘输送到主动脉管腔内,定位准确后稍退长鞘再进行覆膜分支支架的释放。我们曾经使用过短鞘,让覆膜支架在没有鞘的保护下“裸奔”,结果支架在肱动脉内卡住不能进退,不得不延长皮肤和动脉切口将支架取出,重新换成长鞘后再输送覆膜分支支架到目标位置。因此,置入长鞘对于成功置入覆膜分支支架进行LSA重建非常重要。但对于肱动脉非常细而又不得不使用12F长鞘的病例,我们可采用锁骨上横切口直接暴露锁骨下动脉作为入路血管。


  当然,开窗技术目前也存在一些问题,如原位开窗技术是最新的保留分支血管的腔内解决方案,仍有大量技术细节需要基础与临床研究。弓部解剖要求高,各个分支动脉之间的距离,分支动脉成角、扭曲增加开窗难度。目前没有专用的开窗工具,每种工具各有优缺点。三开窗时需要进行脑保护措施,但在安全和便捷之间需要抉择。没有适合开窗或适合升主动脉的支架。开窗对主动脉支架覆膜结构的长期影响目前不明确。

 

  总之,术前对患者主动脉及相关分支动脉的血管解剖进行认真评估非常重要,对各种可能出现的困难要有充分的准备和应对措施。熟练掌握原位开窗的技巧,那么针刺原位开窗保留弓上分支动脉技术将会取得非常满意的效果。

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