方丕华

海南博鳌超级医院副院长

2018心电学研究新进展

  为配合中国医促会心律与心电分会在每年6月上旬在北京召开的一年一度的学术年会,学会组织相关的专家和在校博士生系统搜索全球顶尖的心律失常和心电学相关的杂志,筛选10项与心电学最密切的研究进展介绍给全国的同仁,以期对促进心电学的普及、发展和提高有所裨益。


一 宽QRS鉴别诊断新方法:室性心动过速评分


  Jastrz?bski M等1在结合前人研究基础上,提出“室速积分”方法来确定宽QRS心动过速的诊断。其积分标准有:1) V1 R波优势为主(1分);2)V1或V2初始r>40ms(1分);3)V1的S波有切迹(1分);4)AVR导联初始R波(1分);5)II导联R波峰值时间≥50ms(1分); 6)V1-6均无RS波(2分);7)房室分离(2分),举例如图1;总积分≥3分可确定VT;2分则考虑室速可能性非常大;若为0分则考虑室上速。考虑室速积分图形举例如图1,室上速图形举例如图2。他们将该积分标准用于587例患者的786阵已确诊的宽QRS心动过速的鉴别诊断,该方法在评分大于1分时,室速诊断准确性达83%,高于Vereckei报道的宽QRS诊断方法(72%)及Brugada法(81%),若使用该方法评分大于等于3分,则其室速诊断特异性达99.6%,当评分大于等于4分,特异性达100%。


二 钠通道阻滞剂试验在Brugada综合征患者中的预后意义


  Ueoka A等2近期研究表明,钠通道阻滞剂试验在Brugada综合征患者中除了有诊断作用外,还具有判断预后意义。对245名Brugada综合征患者(181名自发性1型心电图患者,64名非1型心电图患者)静脉注射匹西卡尼胺,评估试验前后的心电图参数和药物诱导室性快速心律失常(VTA)的发生。随访表明31例患者发生致命性心律失常事件。多因素分析显示,有症状的患者、试验后ST段抬高(V1)≥0.3mV和钠通道阻滞剂诱导的VTA是发生致命性心律失常事件的独立预测因子。该研究认为在钠通道阻滞剂激发试验后诱发的VTA和ST段抬高的增加与Brugada综合征患者发生VT/VF事件的风险增加相关,尤其是自发性1型心电图的患者。


三 心外膜基质消融治疗Brugada综合症


  Ha?ssaguerreM等3首次报道了通过导管消融治疗反复发作室速室颤的Brugada 综合征患者。Nademanee K等4对Brugada患者行射频消融,在右室流出道外膜前壁记录到碎裂心室晚电位,消融后绝大部分患者停用抗心律失常药物后室速/室颤不再复发,且大部分患者的Brugada波消失。Brugada 综合征基质消融常需穿刺心包建立心外膜标测途径,对右室心内膜,心外膜,及左室心外膜进行标测,寻找异常局部电位,并进行消融,举例如图3。研究发现,消融过程中,应用钠通道阻滞剂(如阿义马林,普鲁卡因酰胺)后,有异常的基质区域较之前可能会扩大 ,则消融范围扩大。Nademanee K等5报道28例症状性Brugada 综合征患者,使用钠通道阻滞剂揭示心律失常基质,基质消融后,23例患者Brugada波消失,5例残存Brugada波,绝大部分消融后无室速室颤发生。


四 心电学危险积分预测猝死风险


  目前常常通过患者EF值预测猝死风险,Aro AL基于俄勒冈州猝死研究及动脉粥样硬化风险社区研究通过心电学危险积分来预测猝死风险。积分指标包括:静息心率>75bpm;心电图诊断左心室肥厚(基于Sokolow–Lyon 或 Cornell标准));QRS移行延迟(移行大于V4);QRS-T角度>90度;QTc延长(男性QTc>450 ms;女性>460 ms);Tp-e延长>89 ms;QRS宽度>110 ms;研究发现,以上标准中,出现4个以上心电图异常时,患者可能具有较高猝死风险,心脏猝死OR值为21.2 [95%可信区间(CI) 9.4–47.7;P< 0.001],即存在4个以上指标时,猝死风险较无指标者增加9.4-47.7倍。


五 心脏骤停一级预防中植入除颤器患者的下壁和前壁导联碎裂QRS具有不同的预后价值


  碎裂QRS(fQRS)已被认为是缺血性和非缺血性心肌病患者心源性猝死(SCD)和全因死亡率的预测指标。近期,Vandenberk B9等对植入ICD进行SCD一级预防的患者进行研究表明:QRS存在和不存在切迹者在适当电击方面无差异,亚组分析发现下壁导联是否存在fQRS在适当电击方面无差异,但是在前壁导联存在fQRS者中适当电击率高;另外,QRS存在切迹者死亡率高,亚组分析提示前壁导联存在fQRS死亡率高,而下壁导联是否存在fQRS在死亡率方面无差异。该研究认为在特定冠状动脉区域出现的fQRS有希望成为一个区分心律失常和总死亡率风险的工具。下壁导联fQRS可能是心律失常的早期预测因子,而前壁导联fQRS与死亡率相关。


六 新的判断左室肥厚的心电图标准


  诊断左室肥厚的传统上心电图标准,Sokolow-Lyon 标准为V1导联S波加上V5或V6导联R波电压≥3.5 mV;Cornell标准为aVL导联R波加上V3导联S波或QS波电压,男性>2.8,女性>2.0则认为左室肥厚。上述标准特异性高,而敏感性较低。而最近, Peguero JG则提出了诊断左室肥厚的ECG新标准10。所有心电图胸导联中最低的S波的电压加上V4导联S波电压Sd+SV4在女性≥2.3 mV,男性≥2.8 mV则可考虑左室肥厚。该方法较传统方法更加有效评估左室肥厚,其敏感性增加(62% vs 35%,P<0.05)而特异性仍高达90%以上。


七 运动员心电图解读


  2017年,JACC杂志发表了针对运动员心电图的解读建议,对于左右室肥厚的QRS波电压增加认为对运动员来说是正常表现。其它正常指标还包括:不完全右束支阻滞,黑人运动员V1-4导联ST段抬高伴T波导致,小于16岁时V1-3 T波导置,窦性心动过缓或心律失常,房早或交界区早搏,1度房室传导阻滞,2度I型房室传导阻滞。对于无症状且无家族猝死运动员出现上述指标时,无需进一步评估。而若出现以下心电图表现,则被认为异常,需进一步评估是否存在心脏疾病或猝死高风险:如T波导致(两个或更多相关导联大于等于1 mm的T波导置);ST段压低(两个或更多相关导联大于等于0.5 mv的压低);病理性Q波;完全右束支阻滞;QRS时限大于140ms,epsilon波,1型Brugada样改变,显著窦性心动过缓(小于30次/分),PR间期≥400ms,莫氏II型房室阻滞,3度房室传导阻滞,大于等于2个室早,房性心律失常,室性心律失常。另外对于临界心电图改变,出现1个无需进一步评估,但若出现以下2个或以上异常,需进一步处理:电轴左偏,左房增大,电轴右偏,右房增大,完全右束支阻滞。


八 运动员室性早搏的管理策略


  竞技运动员的室性早搏常在心电图筛查中偶然发现,其临床意义仍然存在争议。Singh TK等从三方面阐述了运动员室性早搏的管理:(1)首先通过危险分层,提示可能导致心脏猝死风险增加的潜在的结构性和心脏电学异常(表1);(2)基于指南,提出了相关的症状控制和长期管理策略(图5);(3)对于具有室性早搏的竞技运动员,使用共享决策模型来管理和指导运动(图6)。


九 癌症治疗引起的QT延长的发生率、诊断和处理


  Porta-Sánchez A等回顾了1189篇文献,最终纳入173篇文献进行分析。根据其系统回顾,各种癌症药物和QTc延长的发生率分类如表2。根据作者的系统回顾和临床经验,对于计划启动潜在的QT延长癌症治疗的患者或癌症治疗期间患有QT延长的患者的建议进行风险评估,以防止、识别和管理QT延长。并总结了减少癌症治疗相关的QTc延长和尖端扭转性室速风险的策略(如表3)。


十 动态心电图和体外心脏监测/远程监测专家共识声明


  2017年5月,国际动态心电图与无创心电学会(ISHNE)联合心律协会(HRS)共同发布了动态心电图和体外心脏监测/远程监测专家共识声明,旨在帮助临床医生了解动态心电图和体外心脏监测/远程监测(AECG)的最新技术及其临床解释。该声明对各种体外心电记录系统可达到的诊断结果进行了总结。并对各种记录仪的优缺点及适用建议进行总结。


  这些设备中,事件记录仪记录时间常<60秒,可诊断出50-60%的心悸症状,而对晕厥或隐源性卒中(或无症状房颤)则目前无明确数据。标准Holter记录时间24-48小时,10-15%的心悸症状和1-5%的晕厥或隐源性卒中(或无症状房颤)能够被诊断出来。贴片或背心腰带式移动心脏遥测仪及体外循环记录仪可连续记录3-7天,能将50-70% 的心悸症状及5-10%的晕厥或隐源性卒中(或无症状房颤)症状诊断出。ILR记录时间则最长可达1年,80-90%的心悸症状可以被确定,30-50%的晕厥得以诊断,隐源性卒中(或无症状房颤)则有15-20%被诊断。   


  对各种心电监测仪器的建议为:当症状事件频繁出现时,建议进行24至48小时动态心电图监测。当症状事件较少或不确定时,建议延长AECG监测(如,15~30天);当需行QRS形态定性分析,ST段(Brugada综合征,缺血)和QT间期分析时,应采用12导联动态心电图监测。连续监测(1~14天)有助于量化心律失常的负荷和模式,并显示其趋势。对于不明原因晕厥,如果怀疑心动过速或心动过缓病因,或需要排除,建议采用AECG监测。对于不明原因心悸,采用AECG监测。对于预激综合征与房颤患者,评估其旁路传导特性,建议采用AECG监测。AECG监测有助于检测并量化房颤及相关心室率,触发心律失常及其终止后的窦性停搏。对于隐匿性卒中患者应延长AECG监测以检测未确诊的房颤并制定进一步策略。对于新诊断的非缺血性心肌病,如果怀疑心律失常引起的心室功能障碍,建议采用AECG监测。


  图1 室速积分举例


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  图1示室速积分举例,从上至下为:V1 R波优势为主,V1或V2初始r>40ms,V1的S波有切迹,II导联R波峰值时间≥50ms。


  图2 室上速特征图形举例


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  图2 示室上速图形特征举例, A1: 经典右束支特征图形:V1:rsR。A2–A5:R波上升支有切迹,切迹顶点在R波较低位置。 A6 and –A7:V1 qR形态。 B1–B4: II导联R波峰值时间<50ms. B5 and B6:II导联QRS起点至S波切迹较短。


  图3 Brugada综合症射频消融


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  图3 Brugada综合征心律失常基质可能多源于右室流出道心外膜。故为重点标测及消融区域。


  图4 钠通道阻滞剂使Brugada综合征心律失常基质扩大


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  图 4:Na通道阻滞剂使用后,基质区域较之前可能会扩大 ,则消融范围应扩大。


  图5  运动员室性早搏的诊断及管理


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  图5:运动员室早管理流程。TTE:经胸超声心动图;NSVT:非持续性室性心动过速;VT:室性心动过速;CMR:心脏核磁检查;CTCA:冠状动脉CT造影;CAC:冠状动脉钙化评分;EPS:心脏电生理检查


  图6 运动员良性和复杂室性早搏的管理


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  图6:运动员良性及复杂性室性早搏管理流程。


  表1室性早搏的特点及其临床意义


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  表2引起QTc延长的抗癌药物分类


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  表3减少癌症治疗相关的QTc延长和尖端扭转性室速的策略概述


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