李志伟

浙江省温州市中心医院

孤立性大脑后动脉闭塞的取栓和溶栓治疗

研究背景


  大脑后动脉(PCA)区域的梗死与颈内动脉区域的梗死在临床表现上有所不同,为特殊的神经功能和认知功能的损害。通常较少表现为肢体残疾,而表现为神经心理方面的损害和视觉症状,严重影响患者的功能独立性和生活质量。虽然PCA卒中的基本临床表现和影像学特征已被人熟知,但急性孤立性PCA闭塞的血管再通治疗的效果却少有报道。


  本研究通过对孤立性PCA闭塞急性卒中患者的血管再通率、早期神经功能恢复、3个月的肢体残疾、视野、认知功能,以及出血并发症的分析,比较保守疗法、静脉溶栓、血管内治疗的疗效差异。


研究方法


  这是回顾性的单中心研究,选取2003年1月至2018年7月洛桑卒中登记研究中所有因孤立性大脑后动脉闭塞引起急性卒中的病人(24h内发病),通过评估卒中后3个月内肢体功能障碍、视野缺损、认知功能损害,比较静脉溶栓(IVT)和保守治疗(CTr)的效果,以及比较血管内治疗(EVT)和最佳药物治疗(即单纯静脉溶栓或保守治疗)的效果。


  选取单侧孤立性大脑后动脉P1段(若PCA为非胚胎型)或后交通动脉(若PCA为胚胎型)或可血管内治疗的P2段闭塞。孤立性大脑后动脉闭塞定义为:PCA闭塞,而基底动脉没有闭塞、狭窄,其他动脉也没有急性的闭塞。


  神经影像学资料包括急诊平扫CT、头颈部CTA、CT灌注。治疗后24小时左右用CTA、MRA或TCD评估血管再通情况。记录基线、治疗后24小时和治疗后72小时的NIHSS评分。3个月随访时用改良mRS评价预后(mRS≤1分定义为预后良好)。在3个月的随访中,用对视法评估患者的视野。


  由受认证的神经心理学家在亚急性期评估患者的认知功能。良好的认知预后定义为言语、失用症、视觉认知、忽视症、远期记忆、执行功能、注意力等7个认知领域中2项或2项以下受损。


  安全性评价内容包括90天内死亡或症状性颅内出血(SICH)。对于血管内治疗的病例,还包括介入操作过程中出现的并发症。


研究结果


  106例孤立性大脑后动脉闭塞的患者,21例接受血管内治疗(其中13例桥接),34例单纯静脉溶栓,51例保守治疗,平均年龄76岁,女性占47%,NIHSS评分中位数为7。


  21例接受血管内治疗的患者中,15例使用支架取栓,4例用直接抽吸技术,1例用尿激酶动脉内溶栓而没有机械取栓,余下的1例因术中出现并发症(PCA破裂)而中止治疗。


  106例中有74例(70%)接受24h后血管再通评估,32例(43%)完全再通。3个月随访,104例中45例(43.3%)功能结局良好(mRS≤1分)。106例中有83例(78%)发病后出现视野缺损,在随访过程中25例得到恢复(30%)。


  106例中有68例(64%)在卒中发病后1至10天内(中位数4天)接受神经心理评估,包括34例EVT,22例IVT和12例保守治疗。15例(22%)获得良好的神经心理预后。


  82例中2例(1.6%;24例保守治疗的患者没有24h影像学复查)出现症状性颅内出血。3月死亡率为16%(院内死亡率为6.6%)。


  IVT组治疗后24小时血管完全再通率明显高于CTr组。IVT组有更好的功能、视觉、认知预后(图1)。3个月症状性颅内出血率和死亡率两组没有差别。

 

 

 
图1. 静脉溶栓与保守治疗的效果对比(上);血管内治疗最佳药物治疗的效果对比(下)


  血管内治疗组治疗后24h、7天NIHSS的改善皆高于最佳药物治疗组(表2、3)。3月随访时功能、视觉、认知预后都比最佳药物治疗组更好,但只有认知功能的差别具有统计学意义。(表2、3)。

 

 

 

  神经心理学方面,7个认知领域中,患者受损领域数中位数为4个,最常受损的为执行能力和顺行性遗忘。认知功能,EVT组好于IVT组,又好于保守治疗组(表1)。

 


 

 

图2. 接受保守治疗(CTr)、静脉溶栓治疗(IVT)和血管内治疗(EVT)的患者的各个认知领域(x轴)的受损个次(y轴),*表示有显著性差异。


研究结论


  本研究发现静脉溶栓有较高的血管再通率,而血管内治疗更高。在保守治疗的基础上进行静脉溶栓或在最佳药物治疗基础上进行血管内治疗有良好的肢体功能、视觉、认知功能预后。本研究中静脉溶栓和血管内治疗没有增加症状性颅内出血和3月死亡率。

 

  来源:神经介入资讯

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