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子宫颈癌腹腔镜手术治疗的中国专家共识(完整版)

  2018年10月31日,《新英格兰医学杂志》(the New England Journal of Medicine,NEJM)线上刊发了两项比较早期子宫颈癌微创手术和开腹手术患者生存结局的临床研究[1-2],其中1项是国际多中心Ⅲ期临床随机对照试验(RCT)——子宫颈癌腹腔镜手术路径研究(laparoscopic approach to cervical cancer,LACC),另1项是基于美国国家癌症数据库(National Cancer Database,NCD)以及美国国立癌症研究所的监测、流行病、最终结果(surveillance,epidemiology,and end results,SEER)数据库关于子宫颈癌微创手术的真实世界研究(NCD-SEER-RWS),其结果显示,微创手术患者的复发和死亡风险均显著高于开腹手术患者。这两项研究结果引发了世界范围内对子宫颈癌微创手术的广泛关注和热烈讨论。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南2019年V2版指出,应该明确告知患者微创手术的缺陷和不足,由患者自己选择手术途径。随着后续证据的增加,NCCN 指南2019年V3版、V4版进一步更新为早期子宫颈癌手术治疗的标准和经典途径是开腹[3]。2019年2月28日,美国食品药品监督管理局(FDA)发布了安全通讯,敦促肿瘤学界在使用机器人辅助手术设备(包括乳腺切除术和其他恶性肿瘤相关手术)改善妇女健康时应谨慎[4]。而欧洲妇科肿瘤协会(ESGO)在LACC 研究结果发布后,官方网站发布了关于子宫颈癌微创手术的ESGO声明[5],先是声明“禁止微创手术是鲁莽的,但是需要严格监控”,但随后于2019年5月27日更新声明为“开腹途径是金标准”。有趣的是,ESGO更新的声明中并没有完全禁止微创手术,指出子宫颈癌所有的微创手术处理过程都需要前瞻性记录,只能在高度专业化的医疗中心由训练有素的手术医师施行;如果患者知情并接受微创手术,需要尽可能地避免肿瘤细胞在腹腔内逸出;必须充分告知患者关于两种手术途径在生存、并发症以及生命质量方面的前瞻性和回顾性研究证据。


  对于中国的妇科医师,一方面,子宫颈癌微创手术(指腹腔镜手术)长期以来得到了医师和患者的高度认可和广泛开展;另一方面,上述研究结果提示子宫颈癌微创手术的疗效相对较差。这让大家对子宫颈癌手术途径的选择感到十分困惑。郎景和院士的十二字指导意见“平静对待、十分重视、更好发展”及时指出了对待这个问题应有的态度和努力的方向。在此基础上,由郎景和院士牵头,陈春林、刘萍具体组织的“国际子宫颈癌腹腔镜手术治疗临床研究大会”于2019年10月10—13日在广东省珠海市召开(以下简称珠海子宫颈癌国际会议)。会议邀请了美国安德森癌症中心的LACC研究设计者、实施者和论文撰写者Pedro T. Ramirez教授,日本专家,以及国内众多妇科肿瘤专家、妇科腹腔镜专家、病理学专家、解剖学专家、流行病学专家、统计学专家等近百人,围绕子宫颈癌腹腔镜手术治疗问题进行了热烈的讨论,形成了“子宫颈癌腹腔镜手术治疗的中国专家共识”。


一、中国子宫颈癌腹腔镜手术开展现状的调查

  NEJM 刊发的LACC 和NCD-SEER-RWS 两个临床研究中,子宫颈癌微创手术是指机器人手术和腹腔镜手术。在美国,子宫颈癌机器人手术占比逐年增高,而腹腔镜手术的占比逐年下降。研究显示,美国子宫颈癌机器人手术占比自2007年开始(为0)到2010年上升至10.2%[6],随后快速上升,从2012年的31.5%升高至2015年的41.4%,而腹腔镜手术占比由2012年的7.9%下降至2015年的6.0%[7]。我国子宫颈癌机器人手术只占很小的一部分,腹腔镜手术占绝对优势。但是中国子宫颈癌腹腔镜手术开展的状况如何并不十分清楚,为此国内学者组织了相关调查。


  中国子宫颈癌临床诊疗大数据项目于2015年3月8日启动(以下简称1538项目),1538项目对全国37家大中型医院2004—2015年连续住院的接受腹腔镜手术及开腹手术的子宫颈癌患者进行分析,发现腹腔镜手术占比2004年仅为0.35%且上升缓慢,2009年达10.00%并开始迅速上升,2015年上升至49.31%[8]。提示,子宫颈癌腹腔镜手术自2009年开始在中国广泛开展。医师和患者对子宫颈癌腹腔镜手术接受度高的1个重要的原因是,腹腔镜手术具有视野清晰、解剖清楚、出血少、恢复快、住院时间短等优点,因此,贸然停止子宫颈癌腹腔镜手术确实有实际困难,不太符合中国的国情。


二、客观平静地对待LACC研究的结果和质疑

  LACC研究结果发布后,在国内外的学术界引起了极大的轰动,赞成者有之,反对者有之,更多的是持有质疑的态度,主要疑问点集中在:(1)复发仅发生在33个医疗机构中的14个医疗机构;(2)每个参与医疗机构平均每年仅贡献约2例患者的资料;(3)部分数据存在缺失的情况;(4)对子宫颈癌腹腔镜手术医师的技术及经验的质疑;(5)没有提供关于是否使用举宫器的信息。


  珠海子宫颈癌国际会议的与会专家认为,尽管目前RCT是最为严谨的临床研究设计,但是根据Cochrane临床证据分级(2001年),证据级别最高的并非单个RCT(Ⅰb级),而是同质RCT的系统评价(Ⅰa级),说明,单个RCT也可能出现偏倚,尤其是手术相关的RCT。手术治疗基于RCT证据的可能性只有药物治疗的一半,因为手术治疗中存在诸多药物治疗所没有的混杂因素,如术者的手术技巧、手术器械、手术环境、团队经验、并发症处理、术后辅助治疗等,这些因素的差异会影响RCT研究的严谨性和结果的可靠性[9]。


  为真实还原临床试验的研究过程、权威解读临床试验结果、准确回答大家的疑问,珠海子宫颈癌国际会议邀请了LACC 的主要研究者Pedro T.Ramirez教授对LACC研究结果做了更加深入的报告,并现场解答关于LACC研究的疑问,主要有以下5个问题:(1)关于数据存在缺失的问题。LACC研究中,30%的患者在病理分级以及病灶浸润深度方面存在信息缺失,其实大家质疑所指的数据缺失是指术后病理信息,在所有患者中有21%的患者在子宫广泛性切除术后没有可见病灶,而这些患者均为锥切术后行腹腔镜手术的,因此,从术后病理信息中无法区分病理分级以及确认浸润深度;缺乏的信息量与许多前瞻性临床试验非常一致,都在7%~10%之间。(2)“每个参与医疗机构只有2例患者”的说法不准确。多个医疗机构进行随机前瞻性研究时,并不是每个研究都会招募相同数量的患者,而是通过总病例数除以参与机构数再除以总年数的评估方法,该方法不正确。在讨论大型RCT结果的临床实践意义时,不能仅仅盯在样本量上,不能把样本量和统计学显著性与干预效果大小混为一谈,干预的临床价值在于其疗效的大小,不是样本量的大小。增加RCT的样本量,只可以增加测量的稳定性。(3)“复发仅发生在33 个医疗机构中的14个医疗机构”的原因并不是这14个医疗机构的医师技术比较差,而是这14个医疗机构招募了所有患者的71%。(4)LACC研究中开腹子宫广泛性切除术做得好,所以显得微创子宫广泛性切除术看起来效果不好。其实,LACC研究中开腹手术的无瘤生存率(disease-free survival,DFS)与其他已发表的研究中的DFS相似。(5)没有提供关于是否使用举宫器的信息。这个信息与DFS率无关,NEJM 不希望这个信息出现在论文中,认为其与DFS无关,这就是作者不在论文中进行报告的原因。


三、重视LACC研究及其他研究的结果

  首先,应该清醒地认识到NEJM 在同一期上发表两篇同一主题论文的意义,1 篇是RCT 研究(LACC研究属于RCT研究)结果,另1篇是RWS研究结果。RCT研究是公认的最为严谨的研究方法,良好的RCT 研究所获得的结果是A 级推荐强度,LACC研究虽然是因为中期评估腹腔镜手术患者预后差、死亡率高而被终止,但正因为如此,证明其研究的严谨性、科学性,其结果是可信的;同时,在统计学上也是设计严谨、结果可信的。RWS研究方法是2016年获得美国FDA批准、可以用于器械和药品上市试验的研究方法,中国国家药品监督管理局药品审评中心于2019年5月29日发布了《真实世界证据支持药物研发的基本考虑(征求意见稿)》,也承认RWS研究结果。当RCT和RWS的研究结果是相向性时(即同为阳性或者同为阴性)其证据为最高推荐强度。NEJM 发表的RCT和RWS研究结果是同为阳性结果,其证据是最高推荐强度,因此,必须十分重视这个研究结果。而且,随后的其他研究也认可这个结论,国际上的多个指南也根据这些研究结果修正了指南的相应内容。中国1538项目中关于8 490例Ⅰa1[淋巴脉管间隙浸润(LVSI)阳性]~Ⅰb1期子宫颈癌腹腔镜、开腹手术肿瘤学结局的RWS研究[10]显示,(1)子宫颈癌腹腔镜手术患者的5年DFS低于开腹手术,腹腔镜手术是早期子宫颈癌患者复发的独立危险因素,与LACC研究的结果[1]相同;(2)子宫颈癌腹腔镜手术患者的5年总生存率与开腹手术比较无差异,腹腔镜手术不是早期子宫颈癌患者死亡的独立危险因素,这个结果与LACC研究结果[1]有所不同。


四、在LACC研究的基础上更好地发展和改进腹腔镜技术

  LACC研究的主要研究者的回应反映了LACC研究的真实情况,LACC研究中子宫颈癌微创手术的肿瘤学结局差于开腹手术,但是未能明确回答具体原因,因为该研究设计回答的问题并不包括这一部分。因此,可以根据目前所发现的问题,进行进一步的研究和改进。


  2019年5月在《美国医学会杂志》(the Journal of the American Medical Association,JAMA)发表了腹腔镜远端全胃切除术治疗晚期胃癌的多中心研究(CLASS-01)[临床试验注册号(NCT)01609309]的结果,认为腹腔镜远端全胃切除术治疗局部晚期胃癌的3年DFS并不低于开腹手术[11]。这提示了一个有趣的问题,同一种技术——腹腔镜技术,在不同的恶性肿瘤中产生的研究结果不完全相同或者相反,由此可以推断,应该不是腹腔镜技术本身的问题,而是在使用腹腔镜技术的过程中出现的问题。珠海子宫颈癌国际会议的与会专家经过深入讨论,认为子宫颈癌腹腔镜手术应注意以下问题。


  (一)严格把握腹腔镜手术的适应证

  必须客观公正地说,目前还没有大家公认的、能够接受的、具有高级别证据支持的子宫颈癌腹腔镜手术的适应证。但是,根据目前的研究结果和已发表的文献,越来越多的证据指向国际妇产科联盟(FIGO,2009年)的临床分期标准为Ⅰb1期、肿瘤直径≤2 cm的子宫颈癌可能是腹腔镜手术的适应证,当然这些证据是单中心或者多中心的回顾性研究结果。2019年1月,韩国的1项研究通过比较早期子宫颈癌患者开腹手术(435 例)与微创手术(158例)的肿瘤学结局,结果显示,微创手术与更高的复发率相关,但是微创手术在Ⅰb1期、肿瘤直径≤2 cm 的子宫颈癌患者中不是不良预后的影响因素[12]。2019年7月,韩国的另1项病例匹配研究中,对比子宫颈癌患者开腹手术(343例)与腹腔镜手术(222例)的肿瘤学结局,结果显示,总体上腹腔镜手术的预后差于开腹手术,但是Ⅰb1期、肿瘤直径≤2 cm 的子宫颈癌患者腹腔镜手术与开腹手术具有等效的肿瘤学结局[13]。2020年,Chen等[14]基于1538项目的数据,对比了Ⅰb1期、肿瘤直径≤2 cm的子宫颈癌患者行腹腔镜手术(963例)与开腹手术(1 634例)的肿瘤学结局,结果显示,(1)对于子宫颈鳞癌,腹腔镜与开腹手术具有相似的5年总生存率及5年DFS;(2)对于子宫颈腺癌或腺鳞癌,腹腔镜手术与开腹手术比较有相似的5年总生存率,但其DFS较低。


  (二)手术过程中自始至终坚持无瘤原则

  无瘤原则是一种理念,不是单纯的一个步骤、一种技术,如同无菌原则,有一定的规范;而一个步骤,也可能体现几处无瘤原则,例如举宫器的使用。因此,腹腔镜手术的无瘤原则[15],贯穿于治疗的全过程,具体体现在:(1)肿瘤的不可挤压原则;(2)肿瘤的隔离原则;(3)肿瘤的锐性解剖原则;(4)减少肿瘤术中扩散机会原则;(5)减少肿瘤细胞污染原则;(6)肿瘤整块切除原则等。


  (三)腹腔镜手术过程中应该注意的事项


  1.术中举宫措施的改进

  在所有的子宫颈癌腹腔镜手术操作步骤中,影响预后嫌疑最大的是举宫器的使用,在各种举宫器中以杯状举宫杯的应用受到最大的质疑。对于举宫器使用的问题,有文献报道,腹腔镜手术中使用举宫器在间质浸润深度、LVSI、宫旁浸润方面与开腹手术比较无显著差异,但是增加肿瘤表面破坏以及人为宫旁移行(出现在子宫旁的肿瘤细胞簇和巢,但没有任何相关间质反应)的发生率[16];也有研究认为,举宫器可通过肿瘤的毛细淋巴管通道和直接传播,增加LVSI[17];还有研究认为,举宫器形成的机械压力促使肿瘤进入淋巴脉管,谓之为“非污染、非转移性脉管内癌巢”[18]。另外,子宫颈癌腹腔镜手术复发患者的盆腔转移和远处转移率较高,似乎也支持举宫器影响预后的观点。2019年5月,美国临床肿瘤学会(ASCO)的报告中,其中有1项关于子宫颈癌开腹与微创手术复发率的多中心研究[19],回顾性分析704例Ⅰa1(LVSI阳性)、Ⅰa2和Ⅰb1期子宫颈癌患者的复发情况,结果显示,微创手术组的复发风险显著高于开腹手术组(OR=2.24,95%CI为1.04~4.87,P=0.040);微创手术与更高的复发率相关(OR=2.37,95%CI 为1.1~5.1,P=0.031);在微创手术组中,26例没有使用举宫器的患者中无复发患者。举宫器是否增加复发风险,值得进一步进行更多的临床研究。


  但是没有直接证据证实举宫器促进了癌细胞的转移,为慎重起见,珠海子宫颈癌国际会议的与会专家们建议:在子宫颈癌腹腔镜手术中不推荐使用举宫器,推荐腹腔镜下悬吊子宫的方法,具体悬吊方法因人而异,可以考虑缝线悬吊双侧宫底、宫角,也可以考虑使用套扎子宫体下段等方法。


  2.阴道的离断方式及改进

  珠海子宫颈癌国际会议的与会专家对腹腔镜下离断阴道的方式进行了认真的讨论,一致认为,腹腔镜下离断阴道的方式是需要改进的第2个技术步骤。陈春林和李朋飞[20]的关于子宫颈癌腹腔镜手术离断阴道方式的问卷调查中,调查了480名术者,64.4%的术者完全在腹腔镜下完成,28.7%的术者选择腹腔镜联合经阴道完成,仅6.9%的术者经阴道完成。传统的子宫颈癌开腹手术在离断阴道时,两把大直角钳封闭阴道远端及近端,这样有效地避免了肿瘤组织的外漏,体现了无瘤原则的理念。但是,绝大部分子宫颈癌腹腔镜手术是经腹腔镜在腹腔内离断阴道后经阴道取出,然后经腹腔镜缝合阴道残端,该步骤可能会导致癌组织暴露于腹腔内,违反了无瘤原则。珠海子宫颈癌国际会议的与会专家建议,离断阴道可以采取以下方式:(1)完成腹腔镜下子宫广泛性切除术后,建议经阴道离断阴道,取出子宫,并经阴道缝合阴道残端;(2)或完成腹腔镜下子宫广泛性切除术后,经腹腔镜环扎阴道中上端,以隔离子宫颈癌灶,再离断阴道并缝合;(3)或在手术开始前先经阴道在距离子宫颈癌灶下缘2~3 cm处离断阴道,并封闭阴道断端形成阴道袖套,以隔离子宫颈癌灶,再行后续手术。经阴道操作应注意以下事项:(1)经阴道取出子宫的过程中注意保持子宫完整,避免切割、破坏,再经阴道取出所切除的淋巴结;(2)经阴道取出标本前,经穿刺套管(Trocar管)的管口排空腹腔内气体,避免经阴道排出过多气体;(3)经阴道取出标本后充分冲洗腹腔、阴道及残端后,再行阴道残端缝合;(4)缝合阴道残端后,需多次冲洗阴道。


  3.盆腹腔淋巴结的切除及改进

  使用超声刀等能量器械切除淋巴结,尤其是切除有转移的淋巴结,也被怀疑是导致子宫颈癌腹腔镜手术预后差的原因之一。理由如下:(1)超声刀切割时,对于有转移的淋巴结尤其是肿大的淋巴结在切除时有淋巴结破裂的可能;(2)切除的淋巴结习惯上直接放在腹腔内的某一位置,如道格拉斯窝或者髂窝,等待子宫切除后再从阴道取出,等待时间一般在1 h以上,如果淋巴结有转移可能导致腹腔内的扩散和转移。珠海子宫颈癌国际会议的与会专家建议,遵循无瘤原则,手术的顺序是先行盆腔淋巴结切除术,再行子宫广泛性切除术。盆腔淋巴结的切除顺序是自上而下、由外向内、从浅到深、连续整片的锐性切除,应避免钝性撕拉;对肿大的淋巴结应尽量避免挤压;切除的淋巴结要即刻装入标本袋并封闭标本袋口;注意及时凝闭潜在开放的淋巴管。


  4.Trocar管的使用和CO2气腹的问题

  Trocar管和CO2气腹也一度被认为是子宫颈癌腹腔镜手术肿瘤学结局差的原因。(1)Trocar管的问题:主要是避免经Trocar 管内或者经Trocar 管皮肤切口直接取出切除的淋巴结组织,减少肿瘤转移可能;另外,避免皮肤切口过大引起Trocar管松动,CO2经过松动的Trocar管周围组织空隙流出,如果腹腔内有癌细胞,理论上有Trocar 管皮肤切口肿瘤种植的可能,但这种情况在子宫颈癌中极为少见。(2)CO2气腹的问题:CO2是细胞培养的条件之一。Lin等[21]的体外实验显示,CO2形成气腹后,子宫颈癌细胞的增殖受到短暂抑制后,增殖能力明显增强;该实验通过进一步建立子宫颈癌裸鼠模型,分为气腹组、开腹组和对照组,发现气腹组的腹腔肿瘤重量较开腹组和对照组明显增加,而开腹组的肿瘤重量与对照组比较无显著差异,气腹组的腹壁切口转移瘤、腹腔种植和播散的发生率均显著高于开腹组、对照组。体外实验和动物实验探索CO2在肿瘤扩散中可能所起的作用,结论尚存在争议。


  鉴于此,珠海子宫颈癌国际会议的与会专家们建议:(1)在未得到充分证据的前提下,推荐继续使用CO2作为气腹气体,主要是考虑CO2不容易吸收、不容易形成气体栓塞等,不推荐使用氮气等作为气腹气体。(2)大量冷CO2气体进入腹腔内使腹腔温度过低,也容易导致腹腔肿瘤的种植、转移,因此,建议采用有气体加温功能的气腹机,CO2气体加温至37 ℃再建立气腹,降低肿瘤细胞的雾化状态。(3)控制气腹压力及充气机流量,压力≤12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),流量<5 L/min;避免反复充放气;能量器械的使用容易产生烟雾,若所作用的组织含有癌细胞则容易造成扩散;有条件可使用腹腔气体循环装置。(4)有条件及手术经验丰富的医师,可以尝试在无气腹条件下进行腹腔镜手术操作。


  5.其他操作技术细节的强调或改进

  除上述针对明显违反无瘤原则的几个方面进行改进之外,珠海子宫颈癌国际会议的与会专家还建议在以下细节方面也需引起重视:(1)探查顺序由远离肿瘤区域至靠近肿瘤区域;(2)尽量使用能量器械凝闭小的淋巴管或血管,减少癌细胞进入脉管的机会;(3)被肿瘤组织污染的器械交由器械护士物理清洁;(4)手术结束后需要反复冲洗盆腹腔,以减少游离癌细胞,常用的冲洗液有43 ℃的蒸馏水、氯己定冲洗液、碘伏溶液和抗癌药物溶液[13]。


五、要特别强调减少腹腔镜手术的并发症

  NEJM 刊发的两篇子宫颈癌微创手术与开腹手术肿瘤学结局的LACC和NCD-SEER-RWS研究结果,使妇科肿瘤医师重新对子宫颈癌腹腔镜手术进行了审视。必须承认,妇科肿瘤医师在将腹腔镜技术应用于子宫颈癌的治疗时并没有特别关注长期的肿瘤学结局,集体忽略了术中无瘤原则的应用;在既往的研究中主要关注了术中和术后近期的情况,如术中出血、术中损伤、住院时间、术后恢复等方面,而对长期的肿瘤学结局没有特别关注。既往的研究中认为,子宫颈癌腹腔镜手术并发症少,实际上这是没有太多的研究支持和科学依据的。1538项目关于中国子宫颈癌腹腔镜、开腹手术并发症的对比研究,入组2004—2015年期间的腹腔镜手术5 491例与开腹手术12 956例患者,结果显示,腹腔镜手术更容易导致术中输尿管损伤、肠管损伤、血管损伤,以及术后输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘、乳糜漏、活动性出血的发生;开腹手术更容易导致肠梗阻;而膀胱损伤、闭孔神经损伤、腹腔和盆腔血肿以及静脉血栓在两种手术途径中比较无明显差异[8]。这也是一个使人感到意外的结论,颠覆了既往“子宫颈癌腹腔镜手术并发症少的观点”。


  Obermair等[22]针对LACC研究中的早期子宫颈癌进行了微创手术与开腹手术不良事件发生率的对比研究,其中微创手术组279 例、开腹手术组257例,结果显示,微创手术组与开腹手术组的术中、术后不良事件发生率相似。但值得注意的是,LACC研究中微创手术患者中有15.6%的患者接受了机器人手术[1],而不良事件发生率在279例微创手术组患者中未具体提及其中机器人手术的患者数。有1项荟萃分析纳入17个关于子宫颈癌的临床研究,发现机器人手术比腹腔镜手术及开腹手术有更低的术中及术后并发症发生率[23]。因此,LACC研究中不良事件发生率微创手术组与开腹手术组相似,推测原因可能是微创手术组患者中含有一定比例的机器人手术患者。


  为减少腹腔镜手术的并发症,珠海子宫颈癌国际会议的与会专家建议的改进措施包括:(1)手术医师首先需要了解子宫颈癌手术的相关解剖知识、有条件的医疗机构可以进行基于CT检查原始数据集的术前三维重建,达到解剖真人化、立体化,术前熟悉患者个体化解剖以增加手术安全性,必要时术前在计算机上实施模拟操作。(2)子宫颈癌手术是一个规范性的手术,应用间隙解剖法和锐性解剖分离法有助于规范手术步骤、提高手术安全性、降低手术并发症。(3)操作细节上要注意勿用能量器械直接接触重要的组织器官,同时也要注意能量器械使用后不要立即接触输尿管、膀胱、肠道、闭孔神经、大血管等重要器官,避免余热烫伤组织器官。(4)术者必须熟悉所用能量器械的性能及使用方法。(5)如有可能,使用无能量器械,如一次性血管夹等。


六、对腹腔镜手术医师进行规范化培训

  珠海子宫颈癌国际会议的与会专家们认为,子宫颈癌腹腔镜手术是一个相对高风险的操作,国家卫生健康委员会已经建立了四级妇科内镜培训中心,应该重视并重新将子宫颈癌腹腔镜手术的培训纳入规范化培训和监督。


  1.首先应重新制定子宫颈癌腹腔镜手术的适应证和禁忌证。

  2.建议对师资进行开腹子宫颈癌规范手术培训后,再进行腹腔镜手术培训和认证。

  3.制定开展子宫颈癌腹腔镜手术医疗机构的准入条件,包括硬件条件和软件条件。

  4.制定子宫颈癌腹腔镜手术医师的准入条件、培训计划、考核计划等。

  5.获得子宫颈癌腹腔镜手术资质的医院和医师,需要定期参加评估考核。


七、加强临床研究,更好地发展腹腔镜技术

  目前,对子宫颈癌腹腔镜手术的支持与观望存在“科林格里奇困境(Collingridge′s dilemma)”,英国技术哲学家大卫·科林格里奇发现,一项技术的社会后果不能在技术开展的早期被预料到。然而,当不希望的后果被发现时,技术却往往已经成为整个经济和社会结构的一部分,以至于对它的控制十分困难。因此,目前对子宫颈癌腹腔镜手术的态度处于两难阶段。平静对待目前国际上关于子宫颈癌微创手术的各种争议和意见,十分重视LACC和NCDSEER-RWS研究结果,最为重要的是更好地发展。


  更好地发展是指需要找出子宫颈癌腹腔镜手术的不足,是什么原因导致腹腔镜手术的肿瘤学结局差于开腹手术,是腹腔镜技术本身的原因还是在使用腹腔镜的过程中存在的问题。这就需要进行一系列的临床研究。同时,需要特别注意的是,评价一个技术治疗恶性肿瘤的价值,在临床上应该从三个方面进行,首要的是长期肿瘤学结局,次之是并发症的多少,第三是生命质量的改善,而切口大小和美观与否不在优先考虑之内。中国子宫颈癌患者众多,适合开展大规模的临床研究,而RWS提供了极好的研究方法。妇科肿瘤医师有责任、有义务为子宫颈癌的治疗贡献自身的力量。


  综上所述,子宫颈癌腹腔镜手术在中国有广泛的基础,中国医师在腹腔镜手术方面具有丰富的经验,贸然全部停止腹腔镜手术不一定十分符合中国的国情,但是必须高度重视LACC研究的结果,尊重NCCN指南的变更。在今后行子宫颈癌腹腔镜手术治疗时应该遵守以下原则:(1)重视LACC研究的结果。(2)在术前严格掌握子宫颈癌的诊断、分期和预处理。(3)按照子宫颈癌的国际治疗指南,不同期别采取不同的手术范围和手术方式。(4)积极寻找并验证腹腔镜手术治疗的适应证。(5)腹腔镜手术的实施应该在具有高度专业化的医疗机构由训练有素的手术医师施行,并且应该把关于腹腔镜手术与开腹手术的争议之处告知患者,使患者有选择的权利。(6)完成更多以中国经验为主的临床研究,得出更加客观、科学的结论。


执笔人:

陈春林(南方医科大学南方医院)

刘 萍(南方医科大学南方医院)


参加编写的专家:

郎景和(中国医学科学院北京协和医院)

陈春林(南方医科大学南方医院)

向 阳(中国医学科学院北京协和医院)

刘 萍(南方医科大学南方医院)

宋 磊(解放军总医院第一医学中心)

狄 文(上海交通大学医学院附属仁济医院)

康 山(河北医科大学第四医院)

郝 敏(山西医科大学第二医院)

王武亮(郑州大学第二附属医院)

凌 斌(中日友好医院)

陆安伟(南方医科大学深圳医院)

孟元光(解放军总医院第七医学中心)

王泽华(华中科技大学同济医学院附属协和医院)

刘开江(上海交通大学医学院附属仁济医院)

杨 鹰(陆军军医大学新桥医院)

郭建新(陆军军医大学大坪医院)

陈必良(空军军医大学西京医院)

纪 妹(郑州大学第一附属医院)

崔竹梅(青岛大学附属医院)

孙立新(山西省肿瘤医院)

赵宏伟(山西省肿瘤医院)

赵卫东(安徽省立医院)

王丹波(辽宁省肿瘤医院)

王 悦(河南省人民医院)

王绍光(青岛大学附属烟台毓璜顶医院)

王 莉(河南省肿瘤医院)

刘木彪(广东省人民医院)

倪 妍(太原市中心医院)

林丽红(河南省安阳市肿瘤医院)

梁文通(贵州省人民医院)

李东林(贵州省人民医院)

张 颐(中国医科大学附属第一医院)

杨永秀(兰州大学第一医院)

刘 畅(兰州大学第一医院)

吕秋波(北京医院)

姚吉龙(深圳市妇幼保健院)

王海琳(甘肃省人民医院)

朱前勇(河南省人民医院)

谢庆煌(广东省佛山市妇幼保健院)

孔北华(山东大学齐鲁医院)

李 力(广西医科大学附属肿瘤医院)

梁志清(陆军军医大学第一附属医院)

刘继红(中山大学肿瘤防治中心)

姚书忠(中山大学附属第一医院)

杨 清(中国医科大学附属盛京医院)

刘崇东(首都医科大学附属北京朝阳医院)

徐丛剑(复旦大学附属妇产科医院)

王玉东(中国福利会国际和平妇幼保健院)

薛 翔(西安交通大学医学院第二附属医院)

娄 阁(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院)

张师前(山东大学齐鲁医院)

王世军(首都医科大学宣武医院)

王永军(北京大学国际医院)

程文俊(南京医科大学第一附属医院)

张国楠(四川省肿瘤医院)

赵仁峰(广西壮族自治区人民医院)

姚德生(广西医科大学附属肿瘤医院)

杨兴升(山东大学齐鲁医院)

张 蔚(武汉大学中南医院)

赵福杰(中国医科大学附属盛京医院)

王 刚(四川省妇幼保健院)

黄 浩(广东省佛山市南海区人民医院)

郭遂群(南方医科大学第三附属医院)

陈 捷(福建中医药大学附属人民医院)

吴晓梅(云南省第一人民医院)

罗喜平(广东省妇幼保健院)

生秀杰(广州医科大学第三附属医院)

张广亮(南方医科大学南方医院)

王庆一(广东省珠海市中西医结合医院)

颜笑健(温州医科大学第一附属医院)


  志谢:南方医科大学南方医院黎志强博士对本文的整理


  参考文献 略


  来源:中华妇产科杂志2020年9月第55卷第9期

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