陈桐帅

山东大学齐鲁医院

心衰合并房颤的导管消融治疗

  心房颤动(房颤)和心力衰竭(心衰)是心血管疾病领域两大常见疾病,两者有许多相似的危险因素,并常常相互影响,使得患者死亡风险显著增加,给临床治疗带来巨大挑战。理论上说,维持房颤患者为窦性心律能改善其心功能,从而改善预后。但研究显示,通过抗心律失常药物节律控制并未显著改善房颤[1]或房颤合并心衰患者[2]的预后,其原因可能为药物不足以维持窦性心律或者其药物本身副作用所致。与此同时,导管消融在转复房颤心律方面的有效性显著优于药物控制,导管消融术依靠其较高的转复窦性心律作用且没有抗心律失常药物的副作用的优势被众多临床工作者所认可,因此为治疗心房颤动提供了一个新选择。通过分析目前最新的研究结果,对导管消融治疗心竭合并房颤患者研究现状做一综述。
1 流行病学
  流行病学研究显示,房颤同时合并心衰的患病率随年龄逐年增长。轻、中度心衰(NYHA I~II)患者中房颤的发病率约1/10,而在严重心衰患者中约有一半同时合并房颤。研究结果[3]显示房颤初诊时,约1/4患者曾伴有或并存心衰,16%患者将来会发展为心衰;而心衰首次诊断时,同样约1/4患者曾伴有或并存房颤,17%患者以后发展为房颤,且随心功能恶化进展合并房颤的比例也越来越高;年龄每增10岁,两者发病率均增加1倍。因此,随着社会老龄化进程,仅其中一种疾病即可导致严重后果,两者合并存在预后更差,增加了更多的公共卫生负担。[4]。
2 心力衰竭合并心房颤动患者预后
  关于心房颤动的发生对心力衰竭患者的影响一直是心血管疾病中的热点问题。左心室功能不全的研究( Studies of LeftVentricular Dysfunction,SOLVED),对6517例临床有症状或无症状的心力衰竭患者进行了为期3年的随访,表明心房颤动可作为心力衰竭患者全因死亡的独立危险因素[5]。此外,一项评估坎地沙坦降低心力衰竭病死率试验中,7599例低射血分数或者射血分数正常的心力衰竭患者中显示心房颤动能明显增加了心力衰竭患者心血管疾病的发病率和病死率,而且需要注意的是,这种影响与患者的基础射血分数值无关[6]。然而,亦有研究显示轻度或中度心力衰竭患者合并心房颤动后,并不增加心力衰竭患者累计病死率、猝死、住院率及心血管事件死亡率。一项关于异波帕胺对病死率和疗效的前瞻性随机对照研究在经过变量校正后,发现房颤动不再与中度或严重心力衰竭患者的不良预后独立相关[7];但是,尽管在多变量校正后,心房颤动对心力衰竭患者预后影响的作用有所下降,新发心房颤动依然是心力衰竭患者全因死亡的独立预测因子[8]。
3 心力衰竭合并心房颤动患者的药物治疗
  虽然目前对心房颤动在心力衰竭患者预后上的作用仍无定论,但心率控制和节律控制可有效改善心力衰竭患者心脏功能的观点得到众多学者的一致认可。然而控制心率和恢复窦性心律哪种治疗方案更适用于心力衰竭的患者仍然存在着巨大的争议。
  目前最大的针对心力衰竭合并心房颤动患者心律或心率控制治疗方案比较的多中心随机对照研究表明,无论使用控制心率还是选择转复窦性心律的方案,在心力衰竭合并心房颤动患者中二者在总体生存率、心血管死亡、心力衰竭恶化及卒中上没有表现出显著差异[9]。该研究中,80%心房颤动患者是通过服用可达龙来实现转复窦性心律。然而从随访研究中发现,服用可达龙的患者中有较高的死亡事件发生率,明显延长了患者在ICU治疗的时间,并且有较高的非心血管性疾病死亡发生率。同时也有相当一部分患者因药物副作用而终止服用。研究也提示作为当前最有效的转复心律药物,可达龙维持窦性心律的有效率并不理想,有近一半的患者在治疗过程中复发了心房颤动[10]。
  正是由于抗心律失常药物的副作用及不能有效地维持窦性心律,许多学者及临床医生对没有抗心律失常药物不良反应,又可以有效维持窦性心律的非药物性房颤治疗方案产生了浓厚的兴趣。
4 心力衰竭合并心房颤动患者的导管消融治疗
  房颤患者心房发生解剖及电重构,在宏观上表现为心房扩大; 在细胞水平上表现为心房肌肥大、变性、心肌纤维排列紊乱、心肌间质纤维化等[14]。其中心房肌间质纤维化是房颤发生、维持的一个重要因素。研究发现房颤经射频消融术后左心房会发生逆重构。Tops 等[15]对57例阵发性房颤患者行肺静脉隔离术,术后3个月时行二维超声检测左心房容积和直径,与术前对比发现保持窦性节律者,左心房直径有明显的减少,而且左心房舒张末容积和收缩末容积也有明显减少。
  目前射频消融与抗心律失常药物均可作为阵发性心房颤动的一线治疗研究,导管消融治疗阵发性心房颤动远期效果优于抗心律失常药物治疗[11-12]。同时最新进行的导管消融与药物治疗心房颤动研究也表明,对于心力衰竭合并心房颤动的患者,导管消融治疗在维持窦性心律方面成功率较高; 此外与药物控制心室频率的治疗相比,导管消融治疗可以更好地改善患者的左心室功能,缓解心力衰竭症状[13]。Bunch等[16]将1335例严重心力衰竭合并心房颤动的患者分为导管消融组和未接受消融组。通过术后5年的随访研究发现,与未接受消融组相比,接受导管消融患者的远期病死率显著降低P<0.01;同时,接受导管消融组患者有着更低的心血管疾病病死率24%vs 44.3%,P<0.001,及心力衰竭再住院率(13.1%vs 18.9%,P=0.03)。Rillig等[17]通过对81例心力衰竭合并心房颤动患者导管消融术后6年的随访发现,低射血分数合并心房颤动患者单次消融术成功率比较低,约35.1%,在接受多次消融术后其成功率可达到56.8%。其中阵发性心房颤动(43.8%)和持续性心房颤动(40%)消融术成功率远高于永久性心房颤动(23.1%),与心房颤动消融术后复发的患者相比,单次或多次消融术后无复发患者左心室收缩功能的提高更加明显25% vs 10%,P<0.01。此外有研究提示,对射血分数正常心力衰竭患者通过射频消融术消除心房颤动是必要的,导管消融治疗可以更有效地改善射血分数正常心力衰竭患者的心功能[18]。
5 房室结消融术加心室再同步化治疗与导管消融术
  比较近些年来,房室结消融术、心室再同步化开始用于治疗心力衰竭合并快速心室率心房颤动的患者,并表现出良好的效果。同作为非药物性治疗方案,哪种治疗方案对心力衰竭合并心房颤动患者的预后改善更好也是一个临床上需要面对的问题。一项临床试验指出,肺静脉隔离导管消融治疗具有更高的成功率,术后在改善左心室功能、6 分钟步行距离以及生活评分方面均优于房室结消融术和心室再同步化治疗[19]。因此导管消融在治疗心力衰竭合并心房颤动上具有更大的优势。
6 复发及应对策略
  尽管心房颤动消融技术在不断更新进步,但随着时间的推移,仍有40% ~ 50%单次术后患者会出现心房颤动复发,从而需要再次进行手术治疗。Chen[21]通过14 个月的随访发现,射血分数减低合并心房颤动的患者在接受肺静脉隔离术后比射血分数值正常的心房颤动患者有着更高的心房颤动复发率。Gentlesk等[20]指出,心力衰竭合并心房颤动患者与非心力衰竭心房颤动患者导管消融术,最终成功率是相似的,然而心力衰竭合并心房颤动患者需要接受多次手术。
  冷冻球囊消融术作为新兴的心房颤动消融技术,由于其特有的机制及较短的学习曲线,已广泛应用于房颤的治疗中,最新的“冰与火”研究冷冻球囊治疗阵发性心房颤动研究指出,冷冻球囊在阵发性心房颤动消融术中其安全性及有效性均不劣于传统导管射频消融[22]。同时伴随着心房颤动发生机制研究的不断深入,除了环肺静脉电隔离术外,一些其他新兴的手术方式也取得了较高的消融成功率。Zhao等[23]通过多中心随机对照实验将86例阵发性心房颤动患者,随机分为肺静脉前庭放射状线性消融组与环肺静脉电隔离组,进行为期14个月术后随访发现,肺静脉前庭放射状线性组,窦性心律维持率均高于环肺静脉隔离组。此外,Nademanee等[24]对674 例患者进行复杂碎裂电位消融治疗心房颤动,并进行为期5年随访,其中517例( 81.4%) 能较好地维持窦性心律。因此,随着新型手术器械的不断研发以及新的消融策略的提出和应用,将有望进一步提高心房颤动合并心力衰竭患者单次导管消融术后成功率。
  综上所述,持续性房颤合并心衰患者治疗的理想目标是恢复窦性心律。由于抗心律失常药物对于此类患者临床获益的有限性和可能的致心律失常作用及心脏毒性作用,其实际应用价值目前已经体现出较多的劣势。房室结消融+双室起搏治疗,由于具有栓塞风险及终身依赖起搏器等,其与导管消融治疗相比有效率也不具有优越性。虽然导管消融治疗持续性房颤合并心衰患者,可能需要多次消融尝试,其有效性与安全性还存在不少的争议,但导管消融根治房颤对心衰的益处已被越来越多的临床实践证实,导管消融转复并维持窦性心律的功效日益被肯定和认可,在保证安全的前提下,导管消融恢复患者的窦性心律将可能成为持续性房颤合并心衰患者治疗的更好选择。
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