谷涌泉

首都医科大学宣武医院

Silverhawk斑块切除联合药涂球囊治疗下肢动脉慢性缺血

    下肢动脉硬化闭塞症导致的下肢慢性缺血是一种常见疾病, 腔内治疗已经成为国内医生首选的方法;然而,无论是单纯的球囊成形(percutaneous transluminal angioplasty,PTA),或是支架成形,均可导致术后的再狭窄导致不得不再次外科干预。如何减少术后再狭窄,保持靶血管的长期通畅?是我们面临的重大挑战。我们最近采用斑块切除联合药涂球囊治疗了3例患者,取得了满意效果,现报告如下。
一、临床资料
    例1,患者男,60岁,主因“左下肢间歇性跛行1年”入院,目前跛行距离约200米,无静息痛。合并症:高血压病,冠心病,吸烟40年,每日20支。辅助检查:ABI  右侧1.1,  左侧0.7。下肢动脉超声及CTA:右侧股总动脉中度狭窄,左侧股浅动脉重度狭窄。于2016年7月16日在局部麻醉下完成了左侧股浅动脉斑块切除+药物球囊成形术。术中造影发现左股浅动脉远端短段闭塞(图1),经过斑块切除后造影发现病变血管通畅(图2)。然后采用普通球囊对病变部位球囊预扩,最后再用药物涂层球囊对病变部位进行治疗性扩张(图3,),再次造影显示病变血管通畅(图4)。术后患者恢复良好,顺利出院。


    例2,患者男性,65岁。主因””左股动脉支架术后1年,间歇性跛行半年”入院,目前跛行距离约100米,无静息痛。合并症:高血压病,陈旧性脑梗,吸烟40年,每日20支。ABI测定:  右侧0.9, 左侧0.5。超声及血管造影:左侧股浅动脉支架内闭塞。于2016年7月16日在局麻下行左侧股浅动脉腘动脉斑块切除+药物球囊成形术。术中动脉造影发现腘动脉重度狭窄(图5),采用Silverhawk斑块切除系统对病变部位进行治疗(图6),完成后造影显示病变血管通畅(图7),然后采用药物球囊对病变部位进行治疗(图8),最后造影显示腘动脉原病变消失,血管通畅良好(图9)。术后患者恢复良好,顺利出院。


 
    例3,患者男性,83岁。主因左下肢间歇性跛行1年入院, 目前跛行距离约200m,无静息痛。合并症:糖尿病; 无吸烟史。ABI,右侧1.0,左侧0.5。超声及CTA:左股浅动脉远端及左腘动脉阶段性狭窄(图10)。于2016年7月16日在局部麻醉下行左侧股浅动脉支架内再通,斑块切除+药物球囊成形术。术中导丝通过病变部位后采用3mm直径的球囊将支架内闭塞段扩出一条道,然后用Silverhawk斑块切除系统对病变部位进行治疗,然后造影显示病变血管通畅(图11),再用药物球囊对病变血管进行治疗,最后造影显示病变血管通畅(图12).术后患者恢复良好,顺利出院。

二、讨论
    目前下肢动脉腔内治疗已经成为了首选治疗下肢慢性缺血的主要手段,然而,术后再狭窄是一个严重影响远期疗效的问题。据报道单纯PTA术后一年再狭窄率是40% to 60%1-4,股浅动脉支架术后一年再狭窄发生率高达18-40%5,6。如何解决术后再狭窄。目前有多中心随机对照研究发现紫杉醇涂层球囊(paclitaxel-eluting balloon,PEB)成形比单纯的PTA有更好减少术后再狭窄的作用7-9。PACIFIER 研究是选择了3家医院随机对照分成紫杉醇药物球囊组和普通球囊组,分别为44和47例患者入组,二组病变平均长度分别为7.0±5.3 和6.6±5.5cm。结果发现术后6个月造影显示靶血管的管腔丢失,药物球囊组明显少于普通球囊组 (P=0.001) 。术后一年的临床症状的改善药物球囊组也明显优于普通球囊组(P<0.01)。LEVANT I研究是人类第一个采用低剂量紫杉醇药物球囊与普通球囊治疗股腘动脉病变的随机对照研究,试验选择了9个中心2009年6月到12月的101例患者,其中药物球囊组49例,普通球囊组52例。最后结论为低剂量的紫杉醇药物球囊可以阻止股腘动脉的再狭窄。LEVANT 2试验是一个单盲多中心研究,选择了476例患者,按照药物球囊和普通球囊的2:1比例进行分组,观察术后12个月术后情况。结果发现,术后12个月时,药物球囊组和普通球囊组一期通畅率分别是65.2%和52.6%(P=0.02)。因此结论是药物球囊组在术后一年的一期通畅率明显优于普通球囊的成形。
     关于斑块切除术联合紫杉醇药物球囊治疗股腘动脉效果的研究,目前仅能够查到一项试验,本试验评估了定向斑块切除术联合紫杉醇药物球囊在重度钙化的股腘动脉病变的疗效10。这是一个单中心试验,入组30例患者(18例患者存在间歇性跛行,12例患者存在重度肢体缺血)。治疗的平均病变长度为115 ± 35 mm。所有患者均能够随访1年。在重度缺血组,保肢率为100%。总的通畅率为90%(通过超声检查)。临床相关的靶病变再处理和靶血管再处理率为10%。与其他实验相比,1年的再狭窄率和支架植入率明显减少11,12。在这些过去进行的大多数试验中,重度钙化病人被排除。此项联合治疗的实验入组了这些很难处理的患者,因此该治疗很有前景。
    从上述的各种研究的证据发现,紫杉醇药物球囊对于股腘动脉成形要优于普通球囊成形。然而,对于支架后闭塞或再狭窄病变的处理效果如何?由于支架内再狭窄病变具有异质性。在再狭窄病变的新生内膜中,细胞外基质占到了总体积的50%,这解释了为什么单独球囊扩张对于再狭窄病变效果不佳13。药物球囊作用如何?是否明显优于普通球囊?有研究表明14药物球囊对于支架后再狭窄效果良好。Stabile E等报道了39例单中心的研究,结果发现:采用紫杉醇药物球囊治疗支架后再狭窄或闭塞,术后一年通畅率高达92.1%,二期通畅率高达100%。
     对于减容手术后的药物球囊治疗效果如何?Sixt S等报道15了89例连续治疗的单中心回顾性患者治疗经验, 患者被分成2组,一组为斑块切除+普通球囊成形,一组为斑块切除+紫杉醇药物球囊成形。结果发现术后一年通畅率为药物球囊组为84.7%,普通球囊组为43.8%(P<0.05),结论为斑块切除联合药物球囊成形与斑块切除联合普通球囊成形相比,可以明显预防再狭窄。因此我们也尝试采用这样技术组合,以期达到提高远期通畅率的目的。本组3例患者采用斑块切除联合药物球囊治疗下肢慢性缺血中,有2例为原发病变,2例为支架术后再闭塞患者,取得了良好的效果。
    综上所述,斑块切除联合紫杉醇药物球囊无论治疗原发性的股腘动脉硬化性病变,还是治疗支架后再狭窄的疗效,均优于普通球囊成形,单纯的斑块切除,甚至优于斑块切除联合普通球囊的效果,是一种值得期待的新的方法,相信未来的几年,这项技术会逐步得到普及,再付更多的下肢动脉硬化闭塞症的患者。
 
参考文献:
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