范卫泽

河北医科大学第二医院,心内科

急诊PCI围术期的抗凝抗栓治疗

  急性心肌梗死系心肌缺血性坏死,通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞,血供急剧减少或中断,从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。早期、快速并完全地开通梗死相关动脉(infarct related artery,IRA)是改善急性心肌梗死患者预后的关键。应尽量缩短心肌缺血总时间,强调时间就是心肌,时间就是生命的理念。急诊PCI是非常有效的重建冠状动脉灌注的手段,它具有创伤小、诊断迅速、疗效显著、并发症少的特点,可有效降低急性心肌梗死患者的病死率,提高患者生活质量。急诊PCI围术期的抗凝抗栓治疗对于手术的成败至关重要,是减少PCI后血栓事件、抑制局部血栓形成的有效手段,但抗凝抗栓治疗也会增加出血事件,本文就急诊PCI围术期的抗凝抗栓治疗做逐一阐述。


一、急诊PCI围术期的抗血小板治疗

  PCI围术期的抗血小板治疗药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体抑制剂及血小板糖蛋白(GP)IIb/Ⅲa拮抗剂。


  1.阿司匹林

  阿司匹林又称乙酰水杨酸,阿司匹林及其代谢物水杨酸对COX-1和COX-2的抑制作用相当,低浓度的阿司匹林能使COX活化中心的丝氨酸乙酰化失活,不可逆的抑制血小板COX,减少血小板中TXA2生成,影响血小板聚集及抗血栓形成作用;高浓度阿司匹林能直接抑制血管壁中COX,减少了PGI2合成(PGI2是TXA2的生理拮抗剂,它的合成减少可能促进血栓形成)。


  指南提出急诊PCI围术期无禁忌症的STEMI患者均应立即嚼服肠溶阿司匹林150-300mg负荷剂量(I,B),继以75-100mg/d长期维持(I,A)。


  2.P2Y12受体抑制剂

  P2Y12受体抑制剂通过抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板P2Y12受体结合,有效减少血小板聚集,从而预防冠状动脉粥样硬化斑块进展、斑块破裂和血栓形成。以阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂的DAPT策略成为ACS和PCI支架置入术后患者治疗的最重要策略。


  指南提出急诊PCI围术期无禁忌症的STEMI患者在直接PCI前(或最迟在PCI时)推荐使用替格瑞洛(180mg负荷剂量,90mg,2次/d)(I,A);在替格瑞洛无法获得或有禁忌症时可选用[氯吡格雷600mg负荷量(年龄≥75岁负荷量300mg),继以75mg,1次/d](I,A);围术期再发急性缺血事件的患者,应将氯吡格雷替换为替格瑞洛(180mg负荷量,90mg,2次/d)(I,A)。


  3.糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂

  血小板聚集最终的共同通路都是暴露血小板膜表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体,当血小板激活时,GPⅡb/Ⅲa受体就被释放并转变为具有高亲和力状态,暴露出新的配体诱导的结合位点。常用的GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂有替罗非班、依替巴肽等。


  指南提出高危患者或冠状动脉造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽(Ⅱa,B);直接PCI时,冠状动脉内注射替罗非班有助于减少慢血流或无复流,改善心肌微循环灌注(Ⅱa,C);替罗非班:本品应与肝素联合由静脉输注,起始推注剂量为10ug/kg,在3min内推注完毕,而后以0.15ug/kg/min维持滴注,维持24-48h;依替巴肽:准备接受急诊PCI患者,推荐剂量为静脉推注180ug/kg,继之持续静脉输注2.0ug/kg/min,应维持至出院或PCI术后18-24h,治疗时程可达96h。


  与常规在导管室内用药相比,院前常规使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂并不能获益,反而增加了出血风险。没有证据建议PCI术中常规使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂。冠状动脉内应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂并不优于静脉应用。


  4.选择性磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂

  西洛他唑通过抑制磷酸二酯酶Ⅲ升高血小板内的cAMP而具有抗血小板、扩张血管、抑制平滑肌增殖等多种生物学活性,目前已被广泛用于治疗间歇性跛行,在我国及日、韩的许多心脏中心,也被用于PCI术后抗血小板治疗。近年来,随着一系列临床研究的公布,在DAPT基础上加用西洛他唑的三联抗血小板治疗方案由于显著降低血栓事件及高危病变DES后的再狭窄风险而受到关注。


二、急诊PCI围术期的抗凝治疗

  接受急诊PCI治疗的STEMI患者,术中均应给予肠外抗凝药(I,A),主要包括肝素、直接凝血酶抑制剂、新型的抗凝剂--xa因子抑制剂以及华法林。


  1.肝素包括普通肝素及低分子量肝素


  普通肝素

  肝素的抗凝作用主要依赖于抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ),AT-Ⅲ是凝血酶及因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa、Ⅹa等含丝氨酸残基蛋白酶的抑制剂,它与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合,形成AT-Ⅲ-凝血酶复合物而使酶灭活,肝素能够快速、有效的阻断凝血瀑布,抑制体内外(血管内、导管内)血栓的发生发展,防止梗死面积扩大,因此肝素是STEMI溶栓及PCI前最关键的及基础治疗,国内外指南均给与I类推荐。


  建议急诊PCI的标准剂量为初始推注70~100U/kg,后以15-18U/kg/h维持静脉滴注,维持活化凝血时间(ACT)250-300s,如联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时,静脉推注普通肝素50-70U/kg,维持ACT 200-250s。


  低分子量肝素

  低分子量肝素(LMWH)是指分子量低于6.5kDa的肝素,具有选择性抗凝血因子Ⅹa活性,而对凝血酶及其他凝血因子影响小的特点。


  ATOLL研究的一项方案分析中(占87%的研究人群),依诺肝素在减少主要终点、缺血终点、死亡率和严重出血方面优于普通肝素。对23项PCI临床试验进行的荟萃分析显示(30966例患者,PPCI占33%),与普通肝素相比,依诺肝素显著降低患者的死亡率。这种获益对于PPCI尤其显著,可能与严重出血的减少有关。基于这些证据,STEMI时应当考虑使用依诺肝素。


  2.直接凝血酶抑制剂

  用于PCI术中的直接凝血酶抑制剂主要是比伐卢定,比伐芦定可与游离型或与结合型凝血酶催化位点和底物识别位点发生特异性结合,从而直接抑制凝血酶活性,且因凝血酶可水解比伐芦定多肽顺序中Arg3和Pro4之间的肽键使其失活,所以其对凝血酶的抑制作用是可逆而短暂的。


  中国PCI 2012指南:首次对比伐卢定的应用给出建议,对中到高危、极高危的NSTE-ACS患者,推荐应用比伐卢定(I,B)。对STEMI的患者,推荐应用比伐卢定(I,B)。进行PCI前静脉注射0.75mg/kg,然后立即静脉滴注1.75mg/kg/h至手术完毕(不超过4小时)。


  3.Xa抑制剂

  主要为磺达肝癸钠,磺达肝癸钠是人工合成的Xa因子选择性抑制药,对Ⅱa因子无任何抑制作用,皮下注射的生物利用度为100%,清除半衰期是17h,主要通过肾脏清除,因此CCr低于30ml/min者禁用。


  在接受PCI患者,磺达肝癸钠较低出血风险的优势显著(HR=0.45,P<0.001)。 由于介入治疗中应用磺达肝癸钠导管内血栓的发生率明显高于依诺肝素,因此不能单独作为介入术中用药。


小结

  急诊PCI操作中血管内膜损伤的促血栓作用,加之绝大多数急性心肌梗死患者冠状动脉本身存在严重的血栓负荷,均会使支架内血栓形成,使PCI治疗功亏一篑,甚至导致比急诊PCI术前更差的临床结局,因此急诊PCI围术期的抗凝抗栓显得尤为重要,但也用注意,抗凝抗栓势必会增加出血风险,术前应充分权衡利弊,给予最合适的抗凝抗栓力度,获得最大的临床获益。

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