林少芒

广州医科大学附属第二医院

下肢动脉缺血性疾病的杂交治疗分析

   下肢动脉缺血性疾病包括下肢动脉硬化闭塞,动脉血栓栓塞、脉管炎、糖尿病足(diabetic foot,DF),许多患者是几种病因并存。我院自2008年3月至2011年3月期间共收这类患者70例,应用血管镜的直视功能联合腔内和外科手术杂交一站式治疗,取得了良好的临床疗效。

    70例下肢动脉缺血患者,共有86条肢体受累,26条肢体出现不同程度的足部溃疡和坏疽。其中合并糖尿病60例,合并动脉血栓45例(其中脉管炎合并血栓8例,动脉硬化合并血栓37例),CT血管造影(CTA)进行TASC分级:TASC A级22例;TASC B级16例;TASC C级10例;TASC D级22例(。70例患者中合并高血压和冠心病者62例,合并慢性肾功能不全者5例,合并脑梗塞后遗症者12例。

    根据患者的临床症状、体征、实验室和影像学检查资料,选择相应的个体化治疗方案,在杂交手术室进行外科一站式的治疗。治疗的基本原则:尽可能复通血管,改善患肢血供,首先尽可能引导导丝通过狭窄或者阻塞段血管,然后导入血管镜判断是否合并血栓,通过血管镜导入双腔取栓导管在直视下尽量取尽血栓,随后行血管造影,再根据血管是否狭窄。狭窄程度决定下一步治疗方案,主要包括球囊扩张和(或)支架成形术、动脉旁路术;术后留置溶栓导管溶栓或采用静脉滴注扩血管药物等治疗,并在此基础之上进行局部溃疡清创术或截肢(趾)术,然后予以持续负压吸引术、海绵或海藻等特殊生物材料换药促进伤口愈合。

    具体治疗方案包括(1)CTA提示45例髂股动脉合并不同程度血栓形成患者在导丝引导下导入血管镜在直视下通过双腔取栓导管取栓,随后行血管造影,其中41例共51条患肢合并动脉腔狭窄超过50﹪需同时行球囊扩张术和(或)支架成形术:另外5例血管腔不狭窄或狭窄﹤50﹪仅取栓处理。(2)杂交手术:另外25例31条患肢CTA提示没有血栓或者血管完全阻塞血管镜无法导入,10例行球囊扩张术和(或)支架成形术;10例(16条患肢)采用人工血管旁路+球囊成形+支架成形术以尽可能在减少创伤情况下开通血管,恢复下肢远端血供;5例行动脉旁路股-股搭桥术:对于尝试腔内治疗失败,远端流出道良好,改行股-股搭桥改善患肢血流。(3)局部溃疡清创术或截肢(趾)术:通常在采用上述腔内或传统旁路手术治疗的基础上,行溃疡清创术26例,其中行截肢(趾)术(12例)。手术清创时应做到尽量彻底清除坏死组织,填塞泡沫敷料,如果创面坏死无法彻底清除或渗出较多者采用VSD负压吸引,保持创面干燥,促进肉芽生长,尽快使污染伤口转化为清洁伤口。

    对于腔内治疗和旁路术患者,围手术期常规予以抗血小板、扩张血管、降纤及改善微循环等血管活性物质进行治疗,合并感染者予以抗感染治疗。手术后第7天进行患者满意度评介。评价标准:差:0分、一般:1分、良:2分、优:3分。    .

    患肢脉搏波幅和患肢足背皮肤温度治疗前后比较,患肢手术前,手术后一天、两天、七天各时间点脉搏波幅术后比术前明显增高,差异有统计学意义(P<0.05);患肢足背皮肤温度术后比术前升高,但差异无统计学意义(P>0.05)。两组组间关联分析表明两者呈线形正相关,认为两者关联性强,差异有统计学意义(P<0.05)。

    患者疼痛VAS评分结果,全部患者的疼痛AVS评分治疗后比治疗前平均降低(3.5±2.1)分,总有效率为96.5%。手术后后第7天患侧肢体溃疡病灶的变化情况明显好转(溃疡面充满新鲜肉芽组织)占46.2%(12/26);痊愈(伤口愈合)占12.3%(6/26)。手术后第7天患者满意度≥2分者占92.9%(65/70);≤1分者7.1%(5/70)。

    随访结果:共65例患者获得随访,随访时间2~36个月,平均(13±8.5)个月。所有病例术后一周症状缓解,所有病例溃疡7-30(平均1.6±3.5)天愈合,术后1年腔内治疗通畅率85.2﹪(52/61),2年腔内治疗通畅率71.1%(32/45).

总结:

1 下肢动脉缺血性疾病需综合治疗

    随着进入老年社会,下肢动脉缺血性疾病的发病率逐年升高,下肢慢性缺血性疾病的死亡率高于20%,约有一半的患者需要血运重建。我们对两年多来收治的70例下肢缺血性疾病患肢采取综合方法进行治疗,包括血管镜下取栓、闭塞动脉腔内支架植入血管成行、膝下闭塞动脉球囊扩张、人造血管旁路术,取得比较满意的效果。血管镜直视下能判断是血管硬化闭塞还是合并血栓,这样可以直视下引导道丝通过血栓段而避免误入夹层,提高血管腔内再通手术的成功率。对于有良好流出道或者股深动脉发育良好侧支较多而股浅动脉完全闭塞的患者通过股—股转流+股深动脉开口成形也能使下肢的血流得到良好的改善。德国Balzer报道1年通畅率为66.7%,保肢率为96.6%。本组病例中术后1年腔内治疗通畅率85.2﹪(52/61),2年腔内治疗通畅率71.1%(32/45).患者术后疼痛缓解率97.5﹪,1个月溃疡愈合率为87.8%;临床症状得到明显改善,ABI水平显著升高,提高患者的生活质量。

2 下肢动脉缺血性疾病需个体化治疗

下肢动脉缺血性疾病血管病变通常比较复杂,本组4例患者及时取拴没有留下任何后遗症,其他66例82条患肢都需评估后行个体化治疗。杂交手术是指在腔内手术失败或者单一腔内手术仍无法重建下肢的血液供应,需联合开放手术方法才能重建下肢血液供应。本组82条患肢进行腔内治疗,其中6例在开通髂动脉的同时加行股-股人工血管动脉旁路术,5例腔内治疗失败改行单纯股-股人造血管转流术,获得满意的效果。

3 膝下小动脉闭塞的处理

    对于膝下闭塞动脉的处理,应用小球囊技术打通膝下小动脉也能使下肢足趾的血管得到充分的改善,缓解疼痛、加速溃疡面的愈合。本组26例合并足趾坏死或下肢溃疡的患者术后溃疡都得到迅速的愈合。膝下动脉闭塞症是腔内治疗的难点,原因为病变血管直径小,远离心脏,压力低,容易形成血栓,手术后易再狭窄和闭塞,当三根小腿主要动脉(腓动脉、胫前动脉和胫后动脉)中的至少一根可以重建时,腔内动脉成形术可作为首选。一般认为若小腿三根主干动脉中如有一根通畅,即可维持远端血供。但由于血供范围的不同,临床可见胫后动脉通畅而胫前动脉闭塞的患者有足趾坏死的表现,对足跟部病变要尽量将胫后动脉打通,足趾病变则要尽量将胫前动脉打通,在操作困难时,能打通腓动脉对保肢亦有重要的作用。下动脉成形术后是否常规保留导管溶栓+血管活性物质治疗,应根据患者的手术及全身情况做决定,有研究者[8]认为是必要的,因为担心球囊扩张可使血栓及斑块破碎脱落,造成远端血管栓塞,且扩张后内膜裂开,血小板易聚集,易形成新的血栓。本组病例常规术后留鞘溶栓+注射血管活性物质(如前列腺素E+血栓通替罗非班等)3天,可明显提高术后通畅率。对于术中导丝可能穿出血管外的患者,手术后要禁止溶栓,以免增加并发症。

        以上内容和观点不代表本网站立场,如有侵权,请您告知,我们将及时处理。
82 转载请注明:内容转载自365医学网
分享到
评论

以下网友留言只代表会员个人观点,不代表365医学网观点

{{one.coment_name}} {{one.time1}}前

{{one.content_info}}

作者 回复

{{one.re_content_info}}

查看全部评论