王耿

北部战区总医院

急性心肌梗死心室游离壁破裂抢救成功一例

患者男性,62岁,因“突发胸痛4小时”于2015年7月8日21:50至我院胸痛中心。无OMI史;高血压病史10余年,血压最高180/110mmHg,规律服用“氨氯地平”,血压控制于140/80mmHg左右;吸烟40年,每日20-30支。

急诊查体:未见明显阳性体征。急诊ECG:II、III、avF、V5-9导联ST段抬高0.2-0.3mv。急诊CK:229u/L,CK-MB:24u/L,超敏TnT:0.087ng/ml。

诊断:1.冠心病 

        急性下侧后壁心肌梗死 

        Killip I 级 

       2.高血压病3级 

治理策略: 因家属及患者犹豫是否行急诊冠脉造影及介入治疗,先行静脉溶栓治疗,以尽早开通罪犯血管。立即顿服阿司匹林肠溶片300mg、氯吡格雷300mg,22:00于急诊给予静脉推注Pro-uk 12ml、静滴48ml溶栓,并收入心内科CCU。溶栓后约30分钟,患者胸痛较前明显减轻,ECG提示ST段回落明显,临床判定静脉溶栓成功。

溶栓心电图演变:

21:35 急救120心电图 

   

    21:52 急诊心电图(溶栓前)

22:30 溶栓后0.5小时心电图 



    23:00 溶栓后1小时心电图 


    23:30 溶栓后1.5小时心电图 

23:40到达导管室行冠脉造影检查,HR 85次/分,BP 123/81mmHg。经右侧股动脉造影, 给予6000u肝素抗凝(体重70kg),5分钟后测定ACT=310s。 

冠脉造影LAD、RCA大致正常,LCX远段99%次全闭塞,血流TIMI 2级,判定溶栓再通,患者此时主诉胸痛加重,性质与发病时无明显改变 。此时HR 85次/分,BP 110/73mmHg 。决定行LCX血运重建。

PCI:

BL 3.0 6F指引导管至左冠口,whisper导丝顺利到达OM2远端,经导丝推送2.0mm×15mm球囊10ATM扩张病变1次, 血流达到TIMI3级。

植入Firebird 2.75mm×23mm药物洗脱支架,血流TIMI3级。

PCI刚结束,0:17 患者明显烦躁,突发意识丧失,心电监测提示室颤,立即给予电除颤4次恢复窦性心律,意识恢复,HR 116次/分,BP 62/50mmHg,透视心包可见明显心包积液。 


    考虑急性心包填塞,0:20立即给予心包穿刺并置入6F鞘管及猪尾导管,快速引流出血性心包积液约150ml,患者HR 85次/分,BP 110/70mmHg,快速静脉补液、置入右侧股静脉置管,采用自体血液回输技术,经股静脉置管回输心包内抽出的积血,透视可见心包积液明显减少。 

0:20 心包穿刺成功至2:15撤台结束手术,共引流出心包积血约750ml,同时立即给予自体血液回输,快速静脉补液及升压药物。2:05 停用升压药后患者血压稳定于130/70mmHg左右,HR 80次/分,回抽心包引流微量,急查床旁心脏超声提示心包积液5mm,给予心包持续负压吸引,观察10分钟病情无变化,心外科会诊认为暂无手术指征,故结束手术,立即返回CCU,下面为术后心电图:

2:45 (回CCU0.5 h后)患者血压再次下降至70/50mmHg左右,心率120次/分,立即经心包留置猪尾导管,再次反复抽吸约1000余毫升血性积液,继续自体血液回输。考虑患者经过溶栓不易止血,决定立即返回导管室复查冠脉造影,如有冠脉破裂尽可能封堵破裂口,同时排除主动脉夹层,再急请心外科急会诊。 

2:55 在持续心包引流情况下,复查冠脉造影未见冠脉破裂渗漏影像,并且升主动脉造影排除了主动脉夹层。此间患者HR 105-110次/分,BP 90-100/60-70mmHg。 

从0:20心包穿刺成功至6:30,共持续心包抽吸出10000余ml血液,均立即给予自体血液回输,复查造影后出血速度加快,患者症状加重,烦躁、气短,血压逐渐下降至80/50mmHg,同时抽吸阻力逐渐增大,有凝血块(ACT 128s)。考虑心脏破裂可能性大,给予吗啡、安定镇静及升压药物,并请求心外科立即行急诊心包探查术。 

全麻后于6:47实施外科手术:在心外科手术室成功打开心包,取出心包内血凝块约400ml,探查心脏发现左心室游离壁近心尖部有1cm*3cm、0.5cm*0.5cm两个透壁破口,心外科立即在体外循环、心脏停跳下行左心室破裂修补术,10:20手术成功。

 

心包内血栓

外科修补左室破口

心外科采取心室游离壁“三明治”补片缝合方式,图示为修补后的心脏左心室侧壁 。

7月9日,术后患者生命体征平稳,当日心包引流量80ml; 

术后次日给予阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd,并拔除心包留置管,7月14日搬出心外科监护室,心脏彩超提示左心室收缩功能较好,EF 56%,7月23日出院。 

小结:

心脏破裂(cardiac rupture, CR)是急性心梗除心源性休克外的第二大死因,占AMI死亡率的15%~20%,一旦发生后果极其危重,可迅速死亡。目前唯一处理方法为外科修补破口。该例患者的成功存活,为我院乃至国内首例急性心肌梗死合并急性心室游离壁破裂存活病例,为心血管内外科联手征服该病症死亡禁区的合作典范。抢救成功的体会:(1)该例患者在短时间内完成了冠脉血运重建,使梗死区坏死程度得到较好控制;(2)PCI术中及时发现心包填塞,及时、反复地引流出心包内的血液,对缓解心包压塞和赢得外科手术的机会至关重要;(3)自体血液回输技术对维持循环血容量起到了非常重要的作用。(4)及时实施外科补片修补术是治疗急性心脏破裂的关键治疗手段。 

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