韩雅玲

北部战区总医院

桥血管完全闭塞病变的处理策略与技巧

关键字 韩雅玲 完全闭塞 冠状动脉旁路移植术 冠心病
编者按:作者指出桥血管闭塞后开通自身冠状动脉的优势在于继续以动脉替代退化的隐静脉桥供血,长期疗效应更加可靠。所以在技术条件较好的中心,积极开展CABG桥血管闭塞后自身血管CTO的介入治疗具有较强的可行性,并能取得较好的近期和远期疗效。

     冠状动脉旁路移植术(CABG)作为治疗冠心病的一种有效方法已得到广泛的应用,但因桥血管闭塞而出现心肌缺血症状的现象已成为日益常见的临床问题[1]。据报道CABG术后几乎所有桥血管在3年内均发生病变,10年后约50%完全闭塞,未闭塞的桥血管也有相当严重的弥漫性病变[2]。由于桥血管闭塞患者往往年龄偏大、CABG之前基础冠状动脉病变常较严重,部分患者还合并室壁瘤、瓣膜病变、高血压、糖尿病等其他疾病,可导致心绞痛、心肌梗死、顽固性心力衰竭、心源性休克甚至死亡,药物治疗往往效果不理想,预后较差。对桥血管闭塞患者进行血运重建,改善心肌缺血的策略目前目前主要包括再次CABG和经皮冠状动脉介入治疗(PCI),后者又分为桥血管PCI和自身血管PCI。
    1. 再次CABG
    再次行CABG是解决因桥血管闭塞而导致心肌缺血的方法之一,但再次CABG技术难度大。与第一次CABG相比,患者因年龄增长和全身动脉粥样硬化的发展,出现脑、心、肾、肺等多脏器功能不全及恶性肿瘤的几率增高,禁忌证增多,手术死亡率高达3% ~ 10%,围术期心肌梗死发生率高达 4% ~ 11.5%;术中有可能损伤开通的内乳动脉,导致心肌缺血加重和心肌功能受损;且再次CABG静脉桥血管通畅率低,5年仅为65%。未完全闭塞的自身血管血流压力较高,其对冲血流导致桥血管血流变慢,以致桥血管容易闭塞。而隐静脉桥闭塞后,再次CABG的桥血管因自身血管血流的影响同样易再次闭塞。以上因素均使再次CABG术后心绞痛缓解率低,手术风险显著增高(再次CABG的风险较首次CABG高2~3倍),长期疗效不佳。另外,少数已接受2次或以上CABG的患者因桥血管供体有限,很难从自身进一步提供桥血管来源,也使再次行CABG术受到很大限制[3,4,5]。
    2. 经皮冠状动脉介入治疗
    Morrison DA[6]等对AWESOME研究中曾接受过CABG术,再次出现心肌缺血表现的患者进行PCI或再次CABG的疗效进行了分析。AWESOME为一历时五年(1995~2000年)的多中心随机临床研究,从美国16家退伍军人协会医疗中心入选2431例患者,这些患者均有药物难治的心肌缺血表现,并且有既往开胸心脏手术、年龄>70岁、LVEF<0.35、7天内的心肌梗死、需要主动脉内球囊反搏等5个危险因素中的1个或多个因素存在。该研究采取三种分组方式:随即分组、医生安排患者选择治疗方式、患者自行选择治疗方式。①在454例随机接受PCI或CABG治疗方案的患者中有142例有CABG治疗史,其中75例接受再次CABG、67例接受PCI;②在1650例医生安排治疗的患者中有719例有CABG治疗史,其中155例接受再次CABG、357例接受PCI、207例接受药物保守治疗;③在327例患者自己选择治疗方案的患者中有119例曾经已进行过至少1次CABG治疗,其中32例接受再次CABG、74例接受PCI、13例接受药物保守治疗。结果显示,142例进入随机的CABG术后患者,PCI和再次CABG的3年生存率分别为76%和73%(log-rank = NS);医生安排治疗的CABG术后患者,PCI和再次CABG的3年生存率分别为77%和71%(log-rank = NS);患者自己选择治疗方案的CABG术后患者,PCI和再次CABG的3年生存率分别为86%和65%(log-rank test P= 0.01)。该研究提示对CABG术后患者而言,应优先采用PCI 而不是CABG进行再次血运重建治疗。
    2.1 桥血管PCI
     桥血管闭塞后对桥血管进行PCI创伤小, 围术期相对安全,手术难度相对较小,明显优于二次CABG的疗效[7]。但桥血管病变多为弥漫性易碎斑块, PCI术中易致远端栓塞,再次心肌梗死的危险较大;术后再狭窄率高 (最高达80%),长期疗效不佳 (5年无事件生存率40%~59%)[3,8]。
    研究显示,对急性闭塞桥血管的介入治疗效果较差。CABG术后每年约有4 %桥血管闭塞,约有3 %以上的患者发生急性心肌梗死(AMI),其中有30 %~50 %是由于隐静脉桥急性闭塞而造成[9]。单纯经皮冠状动脉腔内成型术(PTCA)的效果并不令人满意。Stone等研究显示对隐静脉桥直接PTCA术后,TIMI 3级血流率达70%,但住院期间病死率达9. 4%,再次心肌梗死发生率为3.1%;半年病死率为22.6%,再次心肌梗死发生率为7.3%[10]。Suwaidi等的研究显示,对于隐静脉桥急性闭塞的患者直接PCI术后1年的主要心脏不良事件(MACE) 发生率为52.4%[11]。
对慢性完全闭塞隐静脉的介入治疗,目前成功率较低、并发症发生率高、远期疗效差。Berger等研究显示,其手术成功率只有73%,30天的MACE发生率为13%。远端栓塞发生率为11%, 43 %患者发生术后肌酸激酶的升高,3年生存率为72%-80 %, 3年无MACE生存率仅为26%-34%, 复查造影显示桥血管再次阻塞和严重再狭窄比例高达73% [12]。迄今还没有一种针对慢性完全闭塞静脉桥血管的有效介入治疗方法。而DES 治疗桥血管的长期疗效也尚未明确。因此目前指南并不推荐对完全闭塞的桥血管进行PCI治疗[13]。
    2.2 自身血管PCI
      PCI技术经过多年的发展,随着操作者技术水平快速提高,大量新型器械(如强支撑力指引导管、CTO 专用导丝、Tornus螺旋穿透导管等)和大量新技术(如平行导丝, 反向导丝, CART技术, 多导丝斑块挤压技术、锚定技术等)的广泛应用,使复杂PCI的成功率明显提高,同时DES的应用极大地降低了复杂病变PCI术后的再狭窄率[14],使得CABG桥血管闭塞后通过介入治疗开通自身冠状动脉CTO病变,并保持其术后长期开通成为可能。
  CABG术后桥血管闭塞患者合并高龄、糖尿病、心力衰竭、肾功不全、脑血管意外等高危因素比例较高,自身血管常为多支、复杂、弥漫病变,斑块负荷重,使自身血管PCI危险性增加、难度增大。但是一部分病人存在开通的桥血管,可部分保护心肌血供,提高PCI手术安全性;开通的桥血管有时可作为反向导丝的径路,提高PCI成功率,所以开通自身血管应比开通闭塞的桥血管更加容易、省时、减少耗材,可降低围术期并发症发生率,提高成功率。
    桥血管闭塞后开通自身冠状动脉的优势在于继续以动脉替代退化的隐静脉桥供血,长期疗效应更加可靠。所以在技术条件较好的中心,积极开展CABG桥血管闭塞后自身血管CTO的介入治疗具有较强的可行性,并能取得较好的近期和远期疗效。
我院对2003年6月至2007年6月135例CABG术后,再次出现心绞痛且一支或两支桥血管闭塞患者自身血管进行PCI,总的病例成功率为96.3%,病变成功率为96.8%,术后住院期间所有患者均无主要临床并发症发生。术后6~12个月内再狭窄率5.6%,靶血管重建率5.4%,MACE发生率为6.2%[15]。与未行CABG患者行PCI的成功率和靶血管重建率(7.1%,TAXUS-IV)、MACE发生率(8%,E-SIRIUS)相似[16,17]。所以,现有技术条件应能满足CABG术后桥血管闭塞患者自身血管病变PCI的需要,并能取得与非CABG冠心病患者PCI相近的疗效,也优于行二次CABG或对闭塞的桥血管进行PCI[15]。
    参考文献
1.Hoye A, Lemos PA, Arampatzis CA, et al. Effectiveness of the sirolimus-eluting stent in the treatment of patients with prior history of coronary artery bypass graft surgery. Coron Artery Dis, 2004; 15: 171-175.
2.Motwani JG, Topol EJ. Aortocoronary saphenous vein graft disease: pathogenesis, predisposition, and prevention. Circulation, 1998; 97: 916-931
3.Noppeney T, Eberlein U, Langhans L, et al. The influence of age and other risk factors on the results of coronary reoperation.Thorac Cardiovasc Surg 1993;41:43-48
4.Rosengart TK. Risk analysis of primary versus reoperative coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg, 1993; 56(5 suppl):s74-s77
5.韩雅玲。 重视冠状动脉搭桥术后桥血管病变的介入治疗。 中国循环杂志,2005;20:321-322
6. Morrison DA, Sethi G, Sacks J, et al. Percutaneous coronary intervention versus repeat bypass surgery for patients with medically refractory myocardial ischemia: AWESOME randomized trial and registry experience with post-CABG patients. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1951-1954
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13. Smith SC, Dove JT, Jacobs AK, et al. ACC/AHA guidelines for percutaneous coronary intervention: utive summary and recommendations: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1993 Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty). J Am Coll Cardiol. 2001; 37: 2215–2238.
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