林少芒

广州医科大学附属第二医院

巨大腹主动脉瘤腔内隔绝治疗体会(附1例报告)

    腹主动脉瘤的腔内治疗已经是常态化的手术,手术前必须关注的除了手术适应症,禁忌症外,瘤颈情况、估算入路难度、手术器械准备,合适移植物的选择、发生意外时的补救预案制定都是至关重要的。特别是当你决定去做非常态腹主动脉瘤的手术时,术前制定好手术路线图不仅决定手术的成败,更是患者生命的重要保障。下面我们对一例巨大腹主动脉瘤腔内手术的经验教训进行总结。
    1 简要病史:男性,80岁,因发现腹部搏动性肿物2年入院。既往有高血压病史20余年。患者无腹痛腰痛等症状,稍有腹胀。入院体查:腹部局部膨隆,触及搏动性肿物,约12cm*18cm大小,入院查心电图、胸片及相关化验无特殊。
入院CTA显示:巨大肾下型腹主动脉瘤

图1:术前CTA检查提示: 腹腔内巨大肾下型腹主动脉瘤,瘤体直径达132.5mm,瘤颈扭曲成角,双侧髂动脉严重扭曲。
    2 本例特点: 患者为老年高龄男性,既往有高血压病史多年,发现巨大腹主动脉瘤,瘤体直径达13cm,长度达18cm,腹腔内大部分空间被瘤体占据,瘤体巨大,瘤颈严重成角,双侧髂动脉高度扭曲,给我们腔内治疗带来严重挑战,患者及家属坚决不同意开腹手术。
    3 治疗过程:本例患者采取带膜支架腔内隔绝术治疗。
    患者采取腔内修复治疗,全身麻醉,游离双侧股动脉,术中造影提示瘤体巨大,直径约13cm,瘤体内血流成涡流,双侧髂动脉显影非常淡,经右侧髂动脉入路,导入美敦力indurent主体支架,由于瘤体巨大,远端支架完全位于瘤体内,经左肱动脉置鞘,进导丝顺行超选进入左髂动脉,可见左髂动脉严重扭曲,术中释放左侧髂动脉延长支架后发现支架与主体支架分离,支架内再次导入并释放相同口径(16mm)覆膜支架,连接主体支架与远端。释放右侧髂动脉支架,左侧髂动脉内延长覆膜支架,可见支架内成90度折角,植入金属裸支架,预防术后血管回缩支架折角闭塞。拔除超硬导丝后,左髂支血管回缩,近远端支架连接处滑脱,内漏,再次引入导丝,置入覆膜支架,连接两分离支架,结束手术。术后患者送ICU,术后4天内血色素成进行性下降,复查CTA未见明显内漏出血,输血2000ml。






    4 病例回顾与讨论:本例的难点在于: 1  瘤体巨大,主体支架无远端锚定区,靠“套腿”后延长固定;2 左侧髂支成180度角扭曲,给支架导入带来困难,采用导丝拉直后导入;瘤腔过大多个支架连接导致支撑力不够,出现支架连接处分离,拔出超硬导丝后造成髂支连接支架滑脱;3 术后巨大瘤体内血栓形成,“转移性”失血,积极输血治疗后康复。
    为此,在治疗过程中我们着重注意以下方面:
    1、瘤颈较短(约15mm)且成90度角,瘤体巨大,支架主体释放开后远端完全漂浮在瘤体内,对近端锚定区要求极高,释放位置高一点将覆盖肾动脉导致术后肾衰等严重后果,如果位置低了支架不能固定在瘤颈则将导致支架滑脱至巨大瘤体内导致灾难性后果,为此我们选用柔软性比较好带裸架的美敦力indurent主体支架,近端带莲花状裸架及倒钩,增加近端锚定稳固性,紧贴双侧肾动脉精确定位释放;
    2、瘤腔巨大,瘤体长度达18cm,主体支架最长为17cm,术中固定好超硬导丝,延长腿支锚定远端血管,固定支架
    3、左侧髂动脉严重扭曲,选择经右髂上主体支架,左侧超硬导丝拉直后连接腿支,术中左髂血管太扭曲无法接腿,延长左侧腹股沟切口辅助拉直髂动脉;
    4、左侧髂动脉覆膜支架内增加裸架,加强径向支撑力,防止支架因扭曲角度大而打折。

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