李晓燕

济南军区总医院,心内科主任

借鉴JNC8,提高我国高血压管理水平

    2013年12月18日,《美国医学会杂志》(JAMA)在线发表了JNC 8专家组成员报告《2014成人高血压管理指南》。JNC8首先确定关键问题和文献回顾的标准,由方法学家完成最初的系统回顾,再按标准化草案回顾分析RCT证据,制定证据声明和临床推荐;文献限定为年龄≥18岁高血压患者的RCT,随访均超过1年且样本量超过100例。初始文献检索范围是1966年11月~2009年12月31日。对2009年12月~2013年8月PubMed和CINAHL进行二次独立检索,限定为大型高血压研究、至少入选2000例患者、多中心研究;仅入选评价为高、中等质量的研究。
一  JNC8主要创新点
    1. 确定老年高血压患者的血压控制目标,JNC 8 专家组对符合纳入标准的随机化临床试验进行了分析,认为将老年人血压降至 <150/90 mm Hg 可显著减少卒中、心衰与冠心病。但将其血压进一步降至 <140 mm Hg 并无更多获益。因此专家组认为,JNC 7 所推荐的目标值证据不足,故 JNC8 将 <150/90 mmHg作为老年高血压患者目标值。
    2. 关于糖尿病或慢性肾脏病(CKD)患者的血压控制目标,JNC8建议:≥ 18 岁,伴糖尿病:SBP ≥ 140mmHg 或DBP ≥ 90 mmHg 时需启动降压药物治疗,目标血压< 140/90 mmHg(E 级推荐),而JNC 7 建议为<130/80 mm Hg,JNC8 基于大量RCT 研究,方法更为严格客观, 在降压目标方面,JNC8 纳入了美国黑人肾脏病研究、肾脏病饮食改良研究、非糖尿病慢性肾脏病患者的肾脏保护研究,发现对于年龄小于70 岁CKD 患者,尽管有证据显示伴蛋白尿( 尤其是>3 g /24 h) 患者降至小于130 /80 比小于140 /90 带来更多获益,但仍不足以做出推荐。对于≥70 岁的老年CKD 患者,没有较高质量的RCT来评估特定降压目标值对健康结果的影响,因此降压治疗应个体化。
    3. JNC 8 专家组认为,并无可靠证据支持 ACEI 或 ARB 在改善糖尿病患者心血管预后方面显著优于其他类药物。因此建议,噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB 或 CCB 均可用于糖尿病患者降压首选。与糖尿病患者不同,专家组认为与其他类降压药物相比,ACEI 和 ARB 能更为有效地减少高血压伴慢性肾脏病患者的肾脏终点事件,因此继续推荐慢性肾脏病患者将ACEI和ARB作为首选降压药。
    4. 新指南重视噻嗪类利尿剂的使用:噻嗪类利尿剂由于其良好的疗效和性价比, 并且可降低高血压相关的病残率和死亡率,至今仍是高血压治疗中获得广泛推荐的一线用药,然而,国内二、三甲医院门诊医生中仅有一小部分在使用利尿剂进行降压治疗。我国高血压人群日益增长, 治疗率和控制率还很低, 这种状况令人关注。噻嗪类利尿剂应用的受阻主要与国内一部分医生不了解该类药物的降压作用, 以及将其不良反应扩大化有关。噻嗪类利尿剂的长期降压作用主要依赖于其扩张血管作用,实际上低剂量的噻嗪类利尿剂几乎不增加新发糖尿病的风险, 对血钾的影响很小,何况临床上更多的是将噻嗪类利尿剂联合使用,这不仅大大减少了该类药物不良反应的产生, 同时使对盐敏感性高血压、老年高血压也能够产生良好的降压作用,近年来发表的若干国际高血压新指南均一致肯定利尿剂治疗高血压的一线用药地位,而《指南》则明确主张黑人患者和年龄≥60岁的白人和非黑人患者, 首选噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。
    5. 新指南基本没有提到固定剂量的单片复方制剂,只提到在起始治疗时可以联用多种药物或单片复方制剂。JNC 8 明确指出单药足剂量治疗无效时,可考虑联合治疗,重点强调4类推荐药物的联合方案,其中病情较重者可起始联合用药。这些药物的联合使用符合药理作用机制和临床实践需求。近20 年来,我国高血压管理水平与治疗率均有提高,但未能有效地改善高血压的控制情况。有2类方法可加强血压控制,一是增加药物剂量,二是增加药物种类即联合治疗。联合治疗可采用药物自由联合或单片复方制剂,其优势主要体现为更早达标、降低心脑血管风险和提高治疗依从性。高血压带来的直接经济负担占中国国内卫生总费用的3.4%,已逾660 亿元。单片复方制剂( SPC) 具有降压及心血管保护作用确切、依从性好及医疗费用低等优势,但目前在我国降压药使用中所占比例并不高。在关注降压目标值的同时,还应着力提高降压治疗的依从性,以此提高高血压控制率。影响患者依从性的重要因素之一即为服药片数与每日服药次数,服药片数与每日服药次数与患者治疗依从性呈现负相关。与自由联合用药相比,SPC 可防止联合治疗不及时、配伍不科学,同时减少漏服、错服、擅自减量等问题。单片复方制剂也存在剂量调整不便等局限性,因此SPC 的推广使用需要以明确药物成分和剂量为前提。
    6.JNC8 将病情复杂患者的处置空间留给医师
    JNC8 对冠心病或心力衰竭患者并无给予专门推荐。高血压合并冠心病且正在治疗者的获益源自降压还是针对冠心病的治疗尚无法明确区分,尤其对冠心病和心力衰竭人群,血压状况复杂,主要的问题不是降压,而是处理基础性疾病。JNC8 未对高血压合并冠心病和心力衰竭患者提出降压目标,而是让医师根据患者个体情况处理。关于药物选择,JNC8 也未明确推荐。因此面对层出不穷、令人眼花缭乱的指南,我们需要学习、借鉴,但无需不知所措、进退失据。比如,老年人、心血管高风险特别是糖尿病患者的治疗目标被更改,不同的指南又不一样,不免会有些困惑: 是否该把已经达到130 /80 mmHg 治疗目标的患者血压提高一点,以适应提高的治疗目标血压水平? 笔者认为如果患者不出现低血压的表现,目前血压已经达到130 /80 mmHg 者,仍然满足< 140 /80 mmHg、140 /85 mmHg 或140 /90 mmHg 的新治疗目标要求,当然不需要改变治疗方案; 新诊断高血压患者,如果血压降至130 /80 mmHg,且无任何主诉不适,没有低血压症状,也并不违背上述指南的要求。指南提供的是原则,考虑的是群体共性; 而临床实践面对的是千差万别的临床情况,需要在不违背原则的条件下充分考虑每个个体的特性。
     7. 在指南最后,作者特意指出在临床高血压诊治中需要注意的一些问题:①这个指南高血压的定义仍沿用JNC7 中140/90mmHg 的标准。②对自然人群而言,血压与风险的关系在血压非常低的水平仍呈线性相关,但降压药物使血压达到这样一个低水平仍然能够获益并不成立。因此,指南放宽了不同人群血压的目标值。③对所有高血压患者,健康的生活方式如何强调也不过分,包括健康饮食、控制体重和规律锻炼。这种生活方式的干预能够改善血压控制,甚至可以降低药物需求。④治疗的依从性和药物花费仍然是高血压治疗中是非常重要的问题。⑤指南不能代替临床判断,临床医生接诊的患者常常是有多种并发症或合并其他高血压相关的重要问题,临床决策的决定必须仔细考虑个体的临床特点和环境因素。
二. JNC8 的局限性
    任何一部指南都不可能是尽善尽美的,JNC8当然也不例外。虽然该指南有着其先进的和独特的一面,但是它同时也存在着局限性。
    (1)由于JNC8是按照“依据问题查找证据,依据证据提出建议”的思路来进行编写的,因此该指南不是一个综合性指南,而且其适用范围受限于这3个问题。
    (2)由于高血压的防治涉及面较广,需要多方面的参与,而现阶段高质量的RCT研究数量上不够多、覆盖的范围不够广,所以并不是所有的建议都是基于RCT研究提出来的。而且,由于该指南仅纳入RCT研究,并未考虑观察性研究、系统评价、Meta 分析等其他流行病学研究,且没有自己进行基于预设纳入标准的Meta 分析,使得没有将这些研究的信息整合到所提的建议中。此外,受限于JNC8制订的框架,专家智慧无法充分展示
    (3)可能由于缺少关于合并有冠心病或心力衰竭的高血压患者的RCT研究,使得该指南对这部分人群并没有专门的降压目标和降压药的推荐。
    (4)由于该指南所纳入的RCT研究均以高血压患者为研究对象,所以该指南中的建议不一定适用于高血压前期患者。
    (5)该指南在纳入证据时,将随访期限较短或样本量较小或不以其事先规定的临床事件为观察终点的研究排除在外,这样做可能会遗漏那些虽然具有以上不足却具有重要临床意义的研究。
    (6)由于RCT研究通常是按照严格的纳入和排除标准来选择对象,会将一些病情较重的或合并有严重并发症的特殊人群排除,使得RCT研究结果不一定具有理想的外推性。因此RCT研究本身就具有局限性,而基于RCT研究所提出的建议也可能具有一定的局限性。
    (7)由于指南在纳入证据时会纳入不同时期的研究,而不同时期的研究所使用的临床研究设计和分析方法不同,这些都可能制约着研究之间的比较。
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