张鸿坤

浙江大学医学院附属第一医院,血管外科主任

张鸿坤专访:聚焦下肢动脉术中远端栓塞 摸索改善血流现状方案

      365医学网:张教授您好,感谢您在CEC期间接受我们的专访,随着介入技术的发展,以DCB等为代表的新技术越来越多的被临床所应用。请您简单介绍一下,DCB在浙江的普及情况及您对浙江省血管外科发展展望如何?


      张鸿坤教授:在药物球囊上市一年的时间里,浙江省大概有50多家医院已经在临床上使用。这是一个从理念到实践,再到感性认识的过程。我们现在所接受的概念就是给病人进行下肢动脉介入治疗时不在体内留下任何异物。同时,我也明显感觉到在我们医院使用下肢动脉支架的确实也有明显的减少,这与整体的发展趋势是相吻合的。

 

      在临床实验阶段药物球囊的最终数据确实非常好,不仅是因为选择的病例非常严格,而且每个临床操作的也是比较仔细。到了DCB的真实世界,我们就需要更加了解DCB到底能给患者带来多大的效果,这项技术到底是不是一个革命性的进展。

 

      当前,浙江省发展的势头比较好。因为它不是一家独大,而是遍地开花,全省多家医学中心都在做且做得都非常好。那么为什么会形成这样的情况呢?第一是经济发展比较好,经济整体水平较高;第二,浙江人比较聪明、务实,对新的事务接受速度比较快,可以很快的运用到临床,比如说在做主动脉开窗的时候,在许多国内大的医院都还没有开展的时候,我们已经有很多县级医院在开展了。所以,我感觉浙江省的医学发展会越来越迅速,越来越好。

 

 

      365医学网:在药物球囊的使用过程中,有些术者反应球囊上的药物造成远端栓塞。请您通过您的经验分析DCB是否为下肢动脉常见远端栓塞的成因?


      张鸿坤教授:说到远端栓塞,一直是腔内介入的并发症之一.因为在球囊扩张和支架植入过程中,都有可能会出现斑块或者血栓脱落。


      那么DCB扩张以后,会不会增加远端的栓塞率?从理论上讲,涂层上面的粉末有可能会脱落,那么这一部分毫无疑问是掉到远端了。关键的问题是这些脱落物对远端会不会造成栓塞。我们就此还做了一个实验,我们进行DCB球囊扩张时,在远端植入一个保护伞,等DCB扩张完成后,再把保护伞取出来,很多时候可以看到保护伞里面有东西。经检测,这些脱落物里面药物的浓度是比较低的,也就是造成栓塞的绝大部分原因是因为斑块所产生。所以,我们做DCB的时候要求做一个细致、充分的管腔准备,以减少脱落斑块、血栓的风险。


      我们不排除一点,就是在做DCB球囊扩张以后,会出现一种无复流现象,血流变缓慢了。也就是药粉脱落以后,它可以引起远端细小血管的痉挛,造成血流缓慢的现象。我们给出的建议是用一点硝酸甘油或罂粟碱。这些药物用了以后,我们可以看到血流的现状有明显的改善。所以目前总体来讲,对于DCB使用以后会不会增加远端的栓塞,确实有争论,现在还没有定论,需要未来进一步临床的观察和研究来证明。但目前可以明确的是,通过解痉药可以缓解症状,且不会影响通畅率。

 

 


      365医学网:针对常见的下肢动脉介入术后产生的各种原因的栓塞,请您基于您的临床经验,给出一定的解决建议?


      张鸿坤教授:在下肢动脉闭塞性病变治疗过程中,远端栓塞是不能完全避免的。虽然现在有很多方法,但我们也只能尽量减少栓塞的发生几率,包括在通过病变的时候导丝要轻柔地操作,扩张的时候要缓慢扩张,撤压的时候要缓慢,不能速度太快。

 

      特别需要说明是血管中的栓子其实是很小的,所以在球囊扩张、支架植入或者DCB植入以后,病人如果出现远端栓塞,通常我们喜欢用大的导管进行吸栓,这种导管对大块的血栓效果不是很理想,但是对小的血栓效果其实是非常好的。吸栓之后,血流会改善得非常明显,我觉得这几个方法结合起来的话,能够明显减少下肢动脉腔内治疗中的远端栓塞。

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