张守彦

郑州大学附属洛阳中心医院,心内科主任

PCI术后出血并发症预防和处理策略

  PCI术后出血严重影响急性冠脉综合征患者预后,可以增加死亡率和住院期间的经济花费。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是当前治疗急性冠脉综合征的重要手段。为了预防术后支架内血栓的形成,抗血小板药物治疗已被国内外许多指南的强烈推荐,但由此带来的出血风险也呈逐渐增加的趋势,包括穿刺部位出血和非穿刺部位出血。近年来由于桡动脉介入径路的应用,穿刺部位出血并发症明显下降,但非穿刺部位出血并发症并没有明显下降。而且一旦发生非穿刺部位的出血,常常比较棘手。由于PCI术后出血事件对PCI患者的预后有着重要的不良影响,因此,应该把出血风险的评估作为治疗决策过程中的重要组成部分。本文就PCI术后的常见出血并发症的治疗和预防做一简要探讨。

一. 出血的定义及分级

  1. TIMI(心肌梗死溶栓治疗临床试验)出血分级标准:

  (1)主要出血:颅内出血或临床可见出血(包括影像学诊断),伴Hb浓度下降≥5g/dL

  (2) 小出血:临床可见出血(包括影像学诊断),伴血红蛋白浓度下降3—5g/dL

  (3) 轻微出血:临床可见出血(包括影像学诊断),血红蛋白浓度下降<3g/dL

  2.GUSTO(全球梗死相关动脉开通策略)出血分级标准:

  (1)严重或威胁生命的出血:颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血

  (2)中度出血:需要输血,但不导致血流动力学受损的出血

  (3)轻微出血:不符合严重和中度出血标准的出血

 


  BARC分型优点:出血事件的定义,不同的评分工具有不同的界定。不同的出血标准,不利于相互比较 。BARC标准,临床上简单易行 。包含了CABG相关的出血和非CABG相关的出血,通过数字进行各种出血的危险分层 ,目前正在成为统一的评估出血事件标准工具。

二.术后出血发生率及对预后的影响

  不同临床研究中的出血并发症发生率不同,除了与出血事件定义和标准不同有关之外,其他可能的原因包括不同研究中受试人群基线状态、随访时间、出血事件报告时间、接受冠状动脉旁路移植术(CABG)比例不同等。PCI术后总体出血发生率1.7%,其中住院期间死亡率12.1%与出血有关。国内数据,直接PCI的STEMI患者围术期BARC≥3型出血发生率6.4%。
发生严重出血并发症的患者临床预后不良,心血管事件发生率明显升高。ACUITY研究(随机设计)30天随访结果显示,与无出血者相比,发生严重出血事件患者的死亡、心肌梗死、计划外血运重建、复合终点事件发生率均显著升高。注册研究结果显示了同样的结果。出血并发症明显增加医疗费用,既往研究显示,发生严重出血并发症患者的医疗费用是无出血患者的5倍。出血并发症与远期预后不良也有关。荟萃分析发现,30天内的出血并发症是1年死亡率的独立预测因素,风险比高于30天内心肌梗死和年龄等其他因素。

  出血并发症导致临床预后不良的原因为复杂的多因素作用结果(图)。出血可造成血液动力学的不稳定,甚至失血性休克,直接导致缺血和危及生命;可导致严重贫血,影响红细胞携氧能力,加重心肌缺血;导致交感张力增高;严重出血者的输血治疗可导致炎症反应,继发血管收缩和血小板活化;停用抗血小板药物或降低抗栓强度,或导致继发支架血栓形成和血管血栓事件发生。

三. 出血的预防策略:

  1. 合理选择和使用抗栓药物

  常规使用Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂(GPI)增加出血风险,不宜推荐;高危患者、血栓负荷重或未给予负荷量P2Y12受体抑制剂患者考虑静脉用GPI;出血风险低(CRUSADE≤30分)患者,PCI时使用UFH(70~100 U/kg),如需联用GPI,PCI术中使用UFH的剂量应调整为50—70 U/kg;拟行PCI且出血风险中高危者(CRUSADE评分≥31分),术中抗凝用比伐芦定(静推0.75 ms/kg,继而1.75 mg/kg/h静滴,维持至术后3—4 h;拟行PCI患者,若曾发生过肝素诱导的血小板减少症(HIT),推荐比伐芦定 。

  2.使用口服抗凝剂的患者减少联合用药

  合并房颤的ACS患者三联抗栓能减少缺血事件,但出血发生率显著高于DAPT;合并房颤的ACS患者PCI术后建议采用HAS-BLED评分法评估出血风险 。出血低中危(0~2分)患者
无论置入BMS还是DES,PCI术后三联抗栓药物OAC+标准DAPT 6月 ;6-12月改为OAC+单一抗血小板治疗药物 。出血高危(≥3分)患者,PCI术后口服三联抗栓药物1月 , OAC+单一抗血小板治疗药物治疗 1年 。维持治疗时间应根据临床具体情况:一般1年后单独OAC即可。

  3.消化道出血预防

  使用PPI可减轻消化道损伤并预防出血,消化道出血风险高者应使用PPI:胃肠道溃疡
或出血病史长期使用非甾体类消炎药(NSAIDs)或泼尼松;下列两项或更多危险因素: 年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺杆菌(Hp)感染或长期饮酒。 建议在DAPT基础上合用PPI3-6个月 ,6个月后可考虑继续或间断服用。

  4.特殊人群抗栓药物和剂量的调整

  高龄:高龄(≥75岁) 无需调整DAPT的维持剂量 , 高出血风险的高龄患者术中抗凝可
采用比伐芦定;低体重(<60 kg):根据体重调整普通肝素和伊诺肝素的剂量 ;肾功能不全 :普通肝素无需调整剂量,比伐芦定和伊诺肝素需调整剂量 。

  脑血管病: 既往脑出血史的ACS患者,抗栓治疗是否会增加再次脑出血,尚不明确,
有脑出血史者不建议选用替格瑞洛 ;心内科与神经内科医生联合评估抗栓治疗必要性,制定合理方案 。血液系统疾病: 接受PCI冠心病患者中约有6%合并血小板减少(<100×109/L),平均血小板计数<50 X 109/L是应用抗栓治疗的临界点,抗栓治疗过程中,若出现血小板减少至<100×109/L(或者较血小板计数基础值相对下降>50%),可酌情依次停用可能导致血小板减少的抗栓药物。

四.出血之后:临床处理的总体原则

  根据:影响出血处理策略的相关因素 ,再次缺血风险的相关因素 ,决定:抗栓药物是否停用 以及出血的处理措施 。

 






  尽快完成出血与缺血双评估 ;选择合理止血方案的基础上,决定后续抗栓治疗策略;心内科医师必须与相关学科密切协作,做出最佳临床决策。

五. 各种类型出血的评估与处理

  1.上消化道出血

  (1)风险评估:临床评估:血流动力学是否稳定,是否需要给予液体复苏治疗 ;实验室评估:红细胞压积<25%或者血红蛋白<80 g/L伴心率加快、鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血。

  (2)输血 :是否决定输血不能凭血红蛋白低作为唯一指标,应根据临床症状以及血流动力学

  如果血流动力学稳定,应避免输血;如果红细胞压积≤25%、血红蛋白≤8g/L,应给予输血,必要时可输血小板 ;输血使血色素达到 90-100g/L。

  (3))质子泵抑制剂(PPI):PPI是首选药物,立即给予静脉PPI,必要时联合胃黏膜保护剂;

  禁用静脉止血剂、抗纤溶剂如止血敏、止血芳酸等 。

  (4)PCI 后内窥镜检查的时机和安全性:PCI术后消化道出血的病人,24 小时内胃镜检查是安全的;病人条件:血流动力学稳定,无进行心肌缺血和与心衰有关的血氧饱和度下降 ;

  使用标准内镜治疗技术来控制出血(使用肾上腺素),对于 PCI 术后患者是安全的(研究显示:肾上腺素的确到达了体循环,但没有产生心脏的并发症。

  (5)外科手术 如果无法通过药物及内窥镜止血,应考虑手术治疗

  (6)抗栓治疗策略的调整:BARC分型<3型的小出血患者,严密监测下继续服用抗栓药物

  BARC分型≥3型的严重患者,减少药物种类及剂量 ;出血无法控制或可能威胁生命时,应立即停药,并予新鲜血小板输注等治疗 ;对于血栓事件高风险的患者(如BMS置入≤1个月或DES置入≤3个月),积极采用内镜下止血治疗,并尽可能保留DAPT;对于溃疡性出血复发危险较高患者,不建议氯吡格雷替代阿司匹林,而应给予阿司匹林联合PPI治疗(ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤);亚太共识(NVUGIB):满足以下条件考虑出血已经得到控制,5 d后可恢复使用抗血小板药物:(1)血流动力学稳定;(2)不输血情况下,血红蛋白稳定;(3)BUN不继续升高;(4)肠鸣音不活跃;(5)便潜血转阴(非必需条件)。

  2.PCI术后合并脑出血处理

  (1)早期诊断与评估

  早期发现脑出血症状,症状往往不典型,需要提高警惕 ;临床评估:生命体征评估、借卒中量表评估病情严重程度、判断预后 ;影像学评估:CT判断出血部位和出血量 ;及时停用抗血小板和抗凝药物 ;肝素、低分子肝素及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂应立即停用 氯吡格雷和阿司匹林,视患者具体情况,至少停用一种,建议停用阿司匹林;如出血量较大,CT动态观察有继续出血,则停用所有抗血小板药和抗凝药 ;使用口服抗凝药的过程中发生脑出血,理论上应该停用抗凝药 。

  (2)多学科会诊 :请神内会诊协助评估病情,神外会诊评估是否需要手术干预

  (3)及时防治并发症:控制血压、脱水、利尿,降颅压 ,抑酸、抗炎,预防消化道出血和感染;

  (4)适时恢复抗栓治疗 :脑出血量较小,停用DAPT 7-10d,如病情稳定,CT未见血肿继续扩大; 且为缺血事件高风险者,尽早恢复抗血小板治疗 ;CT动态观察没有继续出血,停用阿司匹林,继续用氯吡格雷 ;何时重新启动抗凝,缺乏证据。指南建议4-8周后重启抗凝治疗。

  (5)目前脑出血指南的推荐意见

  2015AHA/ASA、2014ESC欧美指南无相关建议;中国脑出血诊治指南(2014)关于上述问题有所描述:① 使用抗栓药物发生脑出血时,应立即停药(Ⅰ级推荐,B级证据);② 目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血;③ 对于使用抗栓药物发生的脑出血,何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估,权衡利弊,结合患者具体情况决定(Ⅱ级推荐,C级证据)
临床怎么办?实际临床工作处理建议: ① 少量出血:可以先停一种(一般先停用阿司匹林) ;② 中等量出血:建议停用双抗,若病情稳定,可先恢复一种 ;③ 大量出血:立即停用双抗,维持生命体征 。

  3. 穿刺相关出血的评估与对策

  (1)穿刺部位出血和血肿、假性动脉瘤 :发生率为2%~6%,此型出血BARC分型大多数<3型,股动脉途径更为多见 ,推荐停用抗凝药物和GPI,不建议停用抗血小板药物

  (2)骨筋膜室综合征: 前臂肿胀、剧烈疼痛和感觉减弱,可发展为肌挛缩和坏疽 ,此型大多数<3型,为出血低危,立即停用抗凝药物和GPI,不停用抗血小板药物 ;20%甘露醇静滴脱水和50%硫酸镁局部冷敷 ;若内科治疗无改善甚至加重,尽早外科手术 ;

  (3)腹膜后血肿:发生率为0.15%-0.74%,BARC出血分型大多数≥3型,为出血高危,病死率为4% ;早期症状隐袭,如术后出现腹股沟区、下腹部及后腰部非特异性疼痛、低血压、少尿、血红蛋白下降等活动性出血征象,尽快排查有无腹膜后血肿可能 ;首选腹部B超、CT检查 ;抗休克,必要时输血,每4~6小时检测血红蛋白直至病情稳定 ;如进行性失血、血流动力学不稳定, 及时手术探查;停用抗凝药物和GPI,根据再发缺血风险的高低,逐步停用抗血小板药。

  4.其他部位出血评估与对策

  (1呼吸道出血少量咯血(BARC分型<3型) 停用抗凝药物和GPI,不建议停用抗血小板药物
每次咯血量≥100 ml或24 h咯血量>600 ml称为大咯血,胸片或CT以明确咯血部位,慎用静脉止血药物,行支气管镜检查和镜下止血治疗,无效时急诊外科手术 ;

  (2泌尿系出血:仅镜下血尿,维持抗血小板及抗凝;肉眼血尿,停用抗凝药物和GPI,不必停用抗血小板药物;

  (3)皮肤黏膜、口腔牙龈出血:BARC分型大多数<3型,停用抗凝药物和GPI;局部止血,不建议停用抗血小板药物。

  (4眼部出血:未损害视力出血(BARC<3型)为低危,停用抗凝药物和GPI,不停用抗血小板药物;损害视力的出血为3c型,停用抗凝药物和GPI,逐步停用口服抗血小板药物

  (5)鼻出血:多数鼻出血BARC<3型,为出血低危 ;局部出血,停用抗凝药物和GPI;无需停用抗血小板药物。

  总之,处理PCI术后出血最大特殊之处在于如何平衡出血和血栓形成的矛盾 ,对于出
血患者,避免全身性应用止血药物, 如何调整抗栓药物,没有指南明确指导 。所谓的分层策略并不能完全反映错综复杂的临床实际情况,临床上对PCI术后出血应以预防为主,一旦发生,应根据情况,进行个体化治疗。

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