谷涌泉

首都医科大学宣武医院,血管外科主任

双导丝球囊扩张+紫杉醇灌注治疗股动脉支架再狭窄

  支架成形已经成为下肢动脉硬化闭塞中的主要手段,然而,支架后再狭窄或闭塞已经成为越来越大的问题,已经严重困扰着医生和患者亟待解决的问题。我们最近采用切割球囊技术加紫杉醇灌注治疗了1例股腘动脉支架后长段闭塞的患者,取得了良好的效果,现报告如下。
  患者男性,60岁,主因左股浅动脉支架术后半年支架闭塞,单纯球囊成形术后3个月症状复发入院。患者因为下肢动脉硬化闭塞伴有严重下肢缺血在我院行左下肢动脉支架成形,然而,三个月后下肢再次出现左下肢间歇跛行,跛行距离100米,检查发现左股动脉支架闭塞,再次行左股动脉支架内球囊扩张成形术,3个月前左下肢跛行症状再次复发。患者下肢踝肱指数(ankle brachial index, ABI)右0.9  左0.5患者伴有高血压、高脂血症、颈动脉狭窄、陈旧脑梗。下肢动脉血管造影显示:左股动脉支架内重度再狭窄(图1,2)。于2016年5月29日在局麻下行左下肢动脉支架内双导丝球囊(VASCUTRAK,美国巴德公司生产)(图3)成形(图4),球囊成形后再用阻断灌注球囊(图5)放置在支架的近远端,充盈球囊后向阻断球囊中间的的支架部位灌注30mg紫杉醇+30ml生理盐水(图6,7),5分钟后释放球囊,退出灌注球囊,造影显示血管通畅,无明显夹层和血栓(图8,9)。手术顺利,术后第三天患者出院。
讨论
  由于支架成形具有创伤小,术后恢复快,并发症少的特点,已经成为国内近几年来治疗下肢股浅动脉硬化闭塞症的首选方案。然而,随着支架成形的广泛应用,发现支架后再狭窄或者闭塞的病例越来越多,尤其是糖尿病患者,支架内膜增生更为常见。Kandarpa K等研究了一项包含1003例股浅动脉支架的荟萃分析显示【1】:下肢动脉支架后再狭窄的进程在术后第6个月不会有明显的终止,而是会持续更长的时间,甚至数年。并发现1年、3年和5年通畅率分别仅为59%、52%和45%。如何治疗支架术后再狭窄或者闭塞?是目前一个亟待解决的问题。目前国外有药物洗脱支架和药物涂层球囊的问世【2-5】,也许可以部分解决这个问题。但是目前国内没有相关产品上市,而且远期效果仍有待于进一步证实。
  国外有作者报道采用紫杉醇在阻断球囊阻断血流情况下取得了一定效果【6,7】,而我们在此基础上改良采用了双导丝球囊扩张病变部位,然后灌注紫杉醇。我们采用的双导丝球囊扩张导管主要是在球囊外面有2个导丝,在球囊充盈时,导丝对闭塞的血管壁有切割作用【8-10】,可以减少血管夹层的发生,使闭塞动脉重新得到开通的同时,导丝对动脉壁有一个切割,然后再采用阻断球囊,在闭塞支架的2端充盈前后端阻断的球囊,此时灌注紫杉醇,可能有利于紫杉醇药物在动脉壁上的沉积,比较容易使紫杉醇粘附在被切割的血管壁上。关于紫杉醇的作用,有研究表明:紫杉醇能够作用在动脉壁上,具有疏水特性和潜在的局部释放能力,从而起到预防内增生的效果【7】。本例患者的支架后内膜增生严重,术后三个月即出现再狭窄,而且单纯球囊成形三个月再次出现再狭窄,是一个顽固性的内膜增生患者。经过术前充分论证,我们认为采用双导丝球囊配合紫杉醇灌注可能是比较理想的方法。整个手术比较顺利,近期效果良好。不过,远期效果尚需要进一步观察。
 
图1-2,下肢动脉造影显示:股浅动脉支架内全称重度狭窄

图3,美国巴德公司的VASCUTRAK双导丝球囊
 
图4,双导丝球囊扩张支架内
 
图6,美国ThermopeutiX公司的阻断球囊
 
图6,7,阻断球囊阻断支架的近远2端,然后向支架内灌注紫杉醇和造影剂混合液
  图8,9,最后造影显示:支架通畅,无限制性血流的夹层发生

参考文献
1. Kandarpa K, Becker GJ, Hunink MG, et al. Transcatheter interventions for the treatment of peripheral atherosclerotic lesions: part I. J Vasc Interv Radiol. 2001;12:683-695.
2. Suzuki T, Kopia G, Hayashi S, Bailey LR, Llanos G, Wilensky R, et al. Stent-based delivery of sirolimus reduces neointimalformation in a porcine coronary model. Circulation. 2001;104:1188–93.
3. Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, Rensing BJ, Abizaid AS, Tanajura
LF et al. Sustained suppression of neointimal proliferation by
sirolimus-eluting stents: one-year angiographic and intravascular
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9. Meerkin D,Lee SH,Tio FO,et al.Effects of focused force angioplasty: Pre- clinical experience and clinical confirmation.J Invasive Cardiol,2005,17(4): 203- 206.
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