王耿

北部战区总医院

左主干药物洗脱支架术后再狭窄机理及其处理

    左主干(LM)由于其位置和功能的特殊性,曾是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的禁区。近年,随着药物洗脱支架(DES)的应用和介入技术的发展,一些临床研究已证明DES在LM介入治疗中的有效性和安全性。
    ESC 指南已将低危左主干患者列为介入治疗IIa 适应证。但再狭窄作为冠状动脉介入治疗一个重要合并症,在DES时代仍不能避免。金属裸支架(BMS)置入后再狭窄发生率约为25%左右,DES的应用使再狭窄和靶病变血运重建的发生率显著降低至10%以内,而 LM药物洗脱支架术后再狭窄率仍达14%-19%。由于与金属裸支架再狭窄机制的不同,DES后再狭窄的处理更加复杂,特别是LM术后再狭窄。
1  DES置入后LM再狭窄的机理
1.1  解剖因素
    LM的解剖和血流因素更易导致再狭窄的发生,远端分叉病变较非远端分叉病变有更高的靶血管重建率。
1.2  生物学因素
    药物抵抗和超敏反应。药物抵抗即DES药物不能有效地抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移,导致再狭窄的发生。超敏反应由DES支架平台316L不锈钢中的镍和药物释放后长期存留在支架表面的聚合物诱发的炎症发应所引起。新研发DES支架平台为改良的金属合金,聚合物为生物可降解,使发生超敏反应的问题可能会大大减少。
1.3  机械因素
    DES的工艺也对支架置入术后再狭窄的发生产生影响。如DES药物附着不均一以及局部血流改变、支架梁重叠、过度的高压后扩张和聚合物的损伤均会导致药物释放不均匀,从而增加再狭窄风险。支架杆的不均一分布、支架断裂可能也会导致再狭窄的发生。支架断裂解除了在该部位的金属框架支撑,可对药物释放产生不良影响,而断裂点的局部药物释放减少与再狭窄的发生相关。LM病变的处理往往涉及高压后扩张及分叉病变、口部病变的处理,所以机械因素对LM药物洗脱支架植入术后再狭窄有着重要影响。DES断裂不少发生在术后6-12个月后,即发生在再狭窄的时间窗口之外,仍然会导致再狭窄的发生,这有可能与DES的晚期追赶现象有关。
1.4  技术因素
    置入金属裸支架导致再狭窄的技术因素仍然是DES再狭窄的重要原因。如DES未能充分膨胀释放、DES选择偏小、未能完全覆盖病变全程、支架串联置入时未能重叠,留下间隙、非支架节段的气压伤等。
2  DES置入后LM再狭窄的治疗方法
    对于支架内再狭窄的治疗,可以选择的方法较多:冠状动脉旁路移植术(CABG)、口服药物保守治疗、单纯球囊扩张、切割球囊、置入相同或不同作用机理DES、放射治疗、药物球囊和生物可降解支架。但LM置入DES后再狭窄的处理更加麻烦,主要心脏不良事件(MACE)发生率高且治疗方法仍有待明确。
2.1  保守治疗
    因病变部位的特殊性,采用药物保守治疗的风险很大,所以除非患者自身意愿、不适合血运重建治疗等特殊情况,较少采用此种方法。
2.2  介入治疗
    放射治疗目前已很少在临床应用;单纯球囊扩张在部分病人可达到较好的即时效果,但再次发生再狭窄的几率较高,并且往往因为扩张后撕裂、血栓或扩张效果不佳需再次植入支架。
    对LM置入DES再狭窄后再次置入DES,不管是相同还是不同机制的DES,均需慎重对待。因为首先再次DES置入带来LM多层支架及更多聚合物残留,导致血栓风险增高,对抗血小板药物应用的剂量及时间均不易判定,目前也没有指南可以遵循。其次左主干分叉病变,尤其是双支架术后再狭窄再行PCI技术难度较大,合并症发生率较高,再次发生再狭窄的几率及MACE发生率也可能会升高,目前还没有此方面的循证医学证据。
    药物球囊是近年应用于再狭窄的新技术,其采用新颖的球囊表面药物涂层技术,球囊多为半顺应性球囊,涂层采用的并非聚合物而是生物相容性较好、携带药物效率较高的“赋形剂”。球囊扩张后30-60秒药物释放进入血管组织,药物持续作用时间28-30天。由于紫杉醇药物较雷帕霉素类药物亲水性更好、在血管组织中停留时间更长,因此理论上讲药物球囊有如下优点:避免多层金属支架杆结构;提供均一的药物分布;无多聚体载体;缩短双联抗血小板的时间。但也存在缺点:不能克服急性再狭窄的弹性回缩和边缘的夹层;正性血管重塑;与普通球囊相比,外径更大,不易通过病变;球囊扩张后可能需要再次置入支架;因释放药物时堵塞LM时间较长,部分病人不能耐受。
    近年生物可降解支架已在临床应用,但因其支架平台较厚,脆性大,保存条件要求高,其适用范围较窄,在一些复杂病变还不能应用。目前还没有生物可降解支架治疗DES后左主干再狭窄的报道,但其置入后可被完全吸收的特点使LM内能保持单层支架小梁,减少血栓风险,预计较金属支架更有应用前景。
    Rigatelli等观察89例应用DES行LM介入治疗的病人,7.6±3.6个月后14例(15.7%)发生LM支架内再狭窄,对再狭窄病变进行介入治疗。其中3例再次置入DES,2例置入金属裸支架,4例单纯球囊扩张,5例应用药物球囊。随访38.5±24.4个月后,再次行靶血管血运重建占14.3%,MACE发生率28.5%。介入治疗取得较好的远期疗效。
2.3  外科手术
    CABG既往被认为是LM病变唯一的血运重建方式,目前仍为复杂高危左主干病变主要的治疗方法。但CABG创伤较大,再狭窄后病人不易接受,一些特殊病人(如高龄、合并恶性肿瘤、外科手术禁忌等)不适合、手术前停用抗血小板药物可能导致急性冠脉事件的发生。Sheiban等观察左主干DES置入后再狭窄的70例病人,48.6%再次置入DES,31.4%应用切割球囊单纯扩张,2.9%应用旋切技术,1.4%置入金属裸支架,10%接受CABG,5.7%接受药物保守治疗。随访27.2±15.4个月后,药物保守治疗、介入治疗、CABG的MACE发生率分别为50%、25.4%、14.3%。CABG疗效最佳,作者认为微创介入治疗也能取得很好的早期和晚期结果。
3  血管内超声(IVUS)在DES置入后LM再狭窄中的应用
    IVUS可以较为准确地测量血管直径、血管横截面积、管腔直径、管腔横截面积、斑块面积、斑块负荷和体积参数,并可精确地显示置入支架的表现,观察有无支架贴壁不良、夹层、血肿及支架内血栓的发生,了解LM内再次狭窄后斑块性质,指导治疗策略及介入治疗器械的选择。部分冠脉造影正常或性质不确定的LM病变(包括支架内病变)中,IVUS可发现粥样硬化斑块、夹层、血栓或重度狭窄;而部分造影显示主支支架术后,分支口部的严重狭窄,IVUS可能发现其管腔正常。再狭窄病变行介入治疗后,IVUS可评价其效果,以决定是否进一步行其它治疗。因此,IVUS在左主干DES后再狭窄病变的诊断和介入治疗中具有非常重要的应用价值。
    综上所述,LM置入DES再狭窄后的处理较为棘手,各种处理方法均有其优点、不足和风险,药物球囊和生物可降解支架的特性使其更有应用前景,IVUS能加强对LM置入DES后再狭窄病变的了解,更好地指导治疗策略。对各种治疗方法目前均无大规模的临床试验证据,相信随着临床研究的不断深入和新的治疗方法的诞生,DES后LM再狭窄病变能够得到更加安全有效的处理。
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