杨杰孚

北京医院

SmartTouch导管环肺静脉消融压力分析

    导管射频消融是目前广为接受的、有效的房颤治疗方法,环肺静脉消融达到电学隔离是专家共识的临床消融终点,被誉为房颤治疗的基石。在此过程中,安全地形成有效的消融损伤至关重要。消融损伤的大小取决于;有效消融功率和消融时间。其中有效消融功率并不是消融仪的设定功率,而是能进入组织内部形成损伤的能量大小。比如设定功率30W,但大部分能量都随血液或灌注盐水被带走未能进入组织内部,只有约6W能实际进入到组织内部达到消融损伤。目前没有方法能测定有效消融能量的大小,决定有效消融功率比的重要参数有温度负反馈和导管接触力大小,在冷盐水灌注降低导管-组织界面的时候温度负反馈作用很弱,导管接触力是决定实际有效功率的关键因素。目前市场上有三种测量接触力的导管,强生公司采用的SmartTouch压力感应冷盐水灌注消融导管是通过磁场感应大头头端微弹簧位移来计算接触力大小,刚在中国和美国同步上市。圣犹达公司则通过电场变化以及直接测量局部接触力两种方法分别上市两种新的接触力导管,尚未进入中国市场。
    2011年以来,欧洲心电生理专家使用接触力导管的经验表明:应用接触力导管后,可以减少左房操作时间22-32%;消融次数减少23%;1次消融成功率增加15%;消融时间减少35%。动物实验结果也表明,设定30W×60S放电,如果仅通过手感操作导管到位而实际接触力很小时,可不产生消融损伤。而如何避免消融过度而产生组织过热,“POP”而引起危险,文献报道,40000g W S以下可能比较安全,即40g 40W 25S,或30g 30W 45S,或20g 30W 65S。总的说来,形成有效消融损伤的秘密在于⑴使用接触力导管,使成功率从72%上升到85%;⑵每个消融区域目标的接触力值是20g(10-30);⑶每个区域接触力至少10g;⑷每点消融至少是400gS,即20g的接触力20S消融时间;⑸尽量在同一区域一次消融,切忌反复短时间放电消融。
    北京医院医院电生理中心也在本月初开始使用SmartTouch压力感应冷盐水灌注消融导管,开始都采用的时盲法消融,即术者对导管的接触力值完全不知,经通过个人手感和操作经验进行手术,3例患者均能达到双侧隔离效果,其中第一例患者使用的固定弯的SwartZ长鞘进行辅助,结果发现双侧肺静脉前壁接触力值均小于10,顶部和底部在5-15之间,双侧后壁的接触力均能达到20-30,甚至超过40g。而第二、三例患者配合SmartTouch导管使用的是圣犹达公司的Aglis可控弯鞘,这两者合用产生的效果是能将双侧肺静脉前壁区域贴靠力明显增加,之前很少能达到10g以上,合用后能达到10g以上;对顶部底部都能增加贴靠力,后壁原来的贴靠力就够大,没有进一步加大。所以对如何达到合理的贴靠力,本中心的经验是:导管出鞘长度越短,越容易造成贴靠力过高;垂直的导管-内膜贴靠要强于平行贴靠;可控弯的Aglis鞘有助于增加贴靠力;且欧洲经验的至少10g,至少400gS才能达到有效损伤的标准似乎并不适用于本中心的三例患者,在较低的贴靠力和时间均能达到有效电隔离。

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