钟敬泉

山东大学齐鲁医院青岛院区

[GW-ICC2014]冷冻球囊消融治疗阵发性心房颤动

心房颤动是临床最为常见的快速性心律失常之一。2012HRS/EHRA/ECAS联合全球46名在房颤机制研究、导管消融和外科治疗方面成就突出的专家共同撰写了《房颤导管和外科消融专家共识》,该共识根据临床实践及相关循证医学证据进行了较为全面的更新,提出导管消融可作为阵发性房颤的初始治疗,确定其作为一线治疗的地位。针对阵发性房颤患者,实施环肺静脉消融并实现以肺静脉电隔离为终点的消融策略是主要和基石的术式。目前临床应用最多的导管消融术主要有两类:射频消融术和冷冻消融术。
  
    冷冻消融术通过冷冻剂(液态N2O)蒸发吸取组织的大量热量,快速降温来实现消融。冷冻球囊适用于药物难以控制、反复发作、有症状的阵发性房颤,其基于解剖学的设计可以实现更大范围、更连续、更有效的损伤,提供一种简单有效的肺静脉隔离的方法。

    冷冻消融发展和现状

1984年,冷冻消融用于治疗预激综合征。2003年,冷冻消融导管(6mm头电极,10F导管体)应用于房颤患者肺静脉节段性消融。2005年,Artic CirclerTM 导管应用于环肺静脉消融。同样在2005年,球囊型冷冻消融导管开始用于肺静脉隔离,到20149月,全球冷冻球囊消融术已超过10万例。201312月份,第一代冷冻球囊(Arctic Front)进入中国,到2014年末在中国成功完成了近1000例冷冻球囊治疗阵发性房颤的手术。

    有效性

STOP AF试验是首次Arctic Front 冷冻球囊随机对照研究,入选254个病人,北美26个中心参加,随访12个月结果,与抗心律失常药物比较冷冻球囊治疗房颤是安全有效的1 

2011年,Andrade等医生进行的1387例房颤冷冻消融荟萃分析结果显示,房颤冷冻消融急性成功率超过98% 1年无房颤复发率为73%2

国外多个单中心研究结果显示,第二代球囊(Arctic Front Advance)单次手术12个月不服用AAD无房颤率平均为84%3

相对比而言,2009年,Calkins等医生进行的传统射频荟萃分析结果显示,房颤射频消融1年无房颤复发率为57%4。大型多中心临床研究报告射频消融治疗阵发性房颤一年多次手术有效率 61-74%,包括最新射频技术的临床研究结果5

关于冷冻球囊治疗房颤的循证医学长期结果,Jürgen Vogt, MD等医生作了一项前瞻性研究,入选阵发性房颤579名,持续房颤26名,第一年每3个月随访,第二年每6个月随访,2年后应用房颤事件记录仪随访,平均随访30个月(18-48个月),一次手术成功率61.6%,再次手术成功率明显升高6

Thomas Neumann作了一项临床研究,目的是观察冷冻球囊治疗阵发性房颤的长期有效性,入选163名阵发性房颤患者。结果显示:单次冷冻球囊消融术,5年有效率为53%7

   安全性

由于冷冻消融是通过除热直接损伤细胞来生成损伤灶,在安全性上有独特优点,血栓风险降低8,临床意义:与传统射频消融比,冷冻消融的血栓形成风险较小910。边界清晰的心肌瘢痕9,临床意义:冷冻消融导致消融靶点心肌产生均质且致密的纤维,瘢痕边界清楚,保留原有的细胞外基质和弹性,无致心律失常特征9。避免不必要的心肌损害9,临床意义:冷冻消融的低温标测功能,可减少心肌组织或结构永久性损害的意外发生9。导管稳定性好9,临床意义:导管头端与靶点组织紧密粘连而稳定消融导管,将意外损害周围组织的风险降到最低11

2011年,Andrade等人全面回顾了已发表的关于Arctic Front 研究结果(包括STOP AF试验),1387例房颤冷冻消融荟萃分析结果显示,房颤冷冻消融并发症列表如下2

 

尽管纳入了术者在早期学习曲线【STOP AF】进行的手术,冷冻球囊疗法的安全性总体上与射频消融相当。” 2

CAP AF试验报告发生膈神经损伤的比例降为3.7%12

在冷冻消融过程中,将Arctic Front尽量定位在肺静脉前庭部,以及通过起搏严格监测膈神经,可以尽量避免膈神经损伤。如果观察到膈神经损伤的迹象,立即停止消融。在大多数情况下,冷冻消融疗法导致的膈神经损伤大多是暂时性的,膈神经麻痹通常在102天内恢复12

Arctic Front冷冻球囊导管导致膈神经损伤其他研究:

研究

膈神伤损伤发病率

       

患者恢复情况

Neumann(JACC 2008)13

26/346

7.5

所有患者1年内完全康复

Van Belle(Europace 2008)14

4/141

2.8

所有患者6个月内恢复

Kojodjojo(Heart 2010)9

2/124

1.6

1位患者3个月内恢复,

1位患者14个月内恢复

    患者的耐受性

冷冻消融术中患者基本无痛,耐受性良好。

    快速的学习曲线


    山东大学齐鲁医院心电生理中心经验—方法学 
1  血管入路
    锁骨下静脉—冠状窦电极。
    股静脉1—右室电极。
    右室电极作用:1. 消融左侧肺静脉时,尤其消融左上肺静脉后,在复温过程中,可能发生强迷走反射,此时需及时心室起搏。 
    在消融右侧肺静脉时,整个过程都要进行膈神经起搏和监测。一旦出现膈神经损伤要立即停止消融。
    球囊充气前,将起搏导管置于上腔静脉中。
    消融部位上方起搏膈神经。
    夺获膈神经时起搏电流至少要达到10 mA,间隔时间为1,000-2,000ms(为避免膈神经失夺获,频繁曝光透视监测膈神经运动。
    将手置于患者腹部,一旦监测到膈肌运动幅度降低或收缩停止,立即停止消融股静脉。
2  穿间隔,房间隔穿刺点位置偏前、偏下有利于右下肺静脉消融。
3  肺静脉造影,以便更清楚肺静脉位置、远端走向以及测量肺静前庭直径。
4  置换FlexCath 可调控鞘管
5  测量肺静脉前庭直径
6  选择合适尺寸球囊,根据肺静脉前庭直径选择球囊,肺静脉前庭直径10-21mm,可选择23mm球囊。肺静脉前庭直径16-30mm,可选择28mm球囊。
7  记录消融前肺静脉电位,Achieve环形标测电极可在消融前,消融过程中,消融后测量肺静脉电位。50%以上的手术可以做到实时评估静脉静隔离情况,对目前国内使用的一代球囊来说,如果在开始消融后1分钟内实时观察到肺静脉电位的隔离,对进一步降低复发率会有良好预期。
消融进行中实时监测肺静脉电位

8  封堵、消融肺静脉,球囊充气与封堵肺静脉过程如下图:

9  确认并完成肺静脉隔离

消融策略
1  确保与组织接触良好,封堵是球囊-组织良好接触的重要指标。
2  如果不能完全封堵(如左肺静脉共干),结合不同球囊位置重叠消融疤痕。

3  冻-融-冻循环可通过细胞内成冰作用来增加损伤(细胞死亡)的百分比
比延长冷冻更加有助于降低传导恢复的概率。通常每支肺静脉消融2次,每次4分钟。
4  用球囊最冷区域来获得最佳组织接触,第一代球囊最冷区域是赤道至北回归线之间的带状区域。

5  温度受到几个参数的影响:封堵程度、球囊位置(近端/远端)、球囊直径。温度传感器位于内球囊的近端,可用于测定升温后汽化的制冷剂的温度。
温度不是成功隔离的唯一重要预测因素。如果发现温度很高(> -35°C)或很低(< -60°C) ,造影下检查球囊位置.
封堵技巧
Pul-down技术、Hockey stick技术、Big loop技术等。

参考文献

1. Medtronic,Inc, Arctic Front Cardiac CryoAblation Catheter clinical reports, in support of FDA premarket approval.
2. Andrade JG, Khairy P, Guerra PG, et al. Efficacy and safety of cryoballoon ablation for atrial fibrillation: a systematic review of published studies. Heart Rhythm. September 2011,8(9):1444-1451.
3. Di Giovanni, et al..J Cardiovasc Electrophysiol. 2014 ; In Press, Fürnkranz, et al. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2014 ; In Press, Metzner, et al., Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014; In Press, Chierchia, et al. Europace 2014; In Press, Kumar et al. J Interv Card Electrophysiol 2014; In Press, Jourda, et al. Europace 2014: In Press, Aryana, et al. J Interv Card Electrophysiol 2014: In Press
4. Calkins H, Reynolds MR, Spector P, et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Cric Arrhythm Electrophysiol. August 2009,2(4):349-361.
5. Wilber et al. JAMA 2010;303(4):333-40, Cappato, et al. Circ Arrythm Electrophysiol 2010;3(1):32-8, Arbelo, et al. Eur Heart J 2014 ;35(22):1466-78, Natale, J Am Coll Cardiol 2014;19;64(7):647-56, Mansour, HRS 2014 Presentation, Jais, et al. Cardiostim 2014 Abstract #PO03-34
6. Jürgen Vogt, MD, Johannes Heintze. MD, Klaus J.,et al. Long-term outcomes after cryoballoon pulmonary vein isolation. Journal of American College of Cardiology, 2013,61(16).
7. Thomas Neumann, Maciej Wo´ jcik, Alexander Berkowitsch, et al. Cryoballoon ablation of paroxysmal atrial fibrillation: 5-year outcome after single procedure and predictors of success. Europace (2013) 15, 1143–1149.
8. Sarabanda AV, B, unch TJ, Johnson SB, et al. Efficacy and safety of circumferential pulmonary vein isolation using a novel cryothermal balloon ablation system. J Am Coll Cardiol. November 15,2005;;46(10):1902-1912.
9. Kojodjojo P, O’Neill MD, Lim PB,et al. Pulmonary venous isolation by antral ablation with a large cryoballoon for treatment of paroxysmal and persistent atrial fibrillation:medium-term outcomes and non-randomised comparison with pulmonary venous isolation by radiofrequency ablation. Heart. September 2010;96(17):1379-1384.
10. Sorgente A, Chierchia GB, Capulzini L, et al. Atrial fribrillation ablation: a single center comparison between remote magnetic navigation, cryoballoon, and conventional manual pulmonary vein isolation. Indian Pacing Electrophysiol J. December26,2010;;10(11)486-495.
11. Linhart M, Bellmann B, Mittmann-Braun E, et al . Comparision of cryoballoon and radiofrequency ablation of pulmonary veins in 40 patients with paroxysmal atrial fibrillation: a case-control study. J Cardiovasc Electrophysiol. December 2009;20(12):1343-1344.
12. Mansour M,et al, “Complication rates utilizing cryoballoon ablation for paroxysmal atrial fibrillation: comparison of STOP-AF and the Continued Access Protocal”. Heart Rhythm 2012 Poster PO05-141.
13. Neumann T,Vogt J, Schumacher B, et al. Circumferential pulmonary vein isolation with the cryoballoon technique:results from a prospective 3-center study. J Am Coll Cardiol. July 22,2008;52(4):273-278
14. Van Belle Y, Janse P, Theuns D, Szili-T, Jordans L. One year follow-up after cryoballoon isolation of the pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Europace. November 2008;10(11)1271-1276.
15. Van Belle Y, Janse P, Revero-Ayerza MJ, et al. Pulmonary vein isolation using an occluding cryoballoon for circumferential ablation: feasibility, complications, and short-term outcome. Eur Heart J 2007;28;2231-2237

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