李晓燕

济南军区总医院,心内科主任

青年冠心病的特点及其预防

  近年来我国冠心病发病率迅速增长,死亡率呈逐年增长势态,随着我国人民生活方式及膳食结构的改变,冠心病发病愈发年轻化,国外报道小于40 岁的年轻急性心肌梗死患者的长期预后不良,随访15年的总死亡率为25.5%, 研究发现,中青年冠心病患者急性期在院短暂救治出院后, 其原有心血管危险因素与固有不良生活方式并未得到同步矫正,遵医行为的高低, 直接影响中青年冠心病患者二级预防的效果, 决定中青年冠心病患者的生存率与生活质量。因此,改变不良生活习惯,加强健康教育,对我国青年人群冠心病防控尤为紧迫。
1 青年冠心病临床表现
  与老年冠心病患者比较,大多数青年冠心病常有明显的诱因, 多在大量吸烟、饱餐、过度劳累、精神紧张、大量饮酒等诱因下发病, 起病突然, 来势凶险, 大多无前兆, 多以急性心肌梗死起病,有的甚至猝死。常有典型心前区及胸骨后剧烈疼痛, 无痛型少见, 多无长期的心绞痛病史。而老年冠心病发病前诱因相对少见,无痛型相对多见, 其无痛原因可能是:合并糖尿病较多见, 对疼痛敏感性降低, 痛阈相对升高。

2 青年冠心病冠脉造影和介入的特点
  国内外诸多冠脉造影的研究资料表明青年冠心病有如下特点:(1)以单支病变为主, 主要累及左前降支,其次为右冠状动脉、回旋支, 侧支循环少见。而中老年冠心病患者则以多支病变为主,易有单支或双支的完全闭塞, 侧支循环多于青年者,这正好解释了老年冠心病患者有长期心绞痛病史的原因。
  (2)侧支循环可限制心内膜下心肌坏死向心外膜扩展, 促进梗塞组织的愈合, 防止室壁瘤的形成。青年冠心病多为首次发病, 没有充分的侧支循环形成,且多累及前降支,一旦发生冠脉血管突然阻塞,坏死心肌的面积较大, 并发室壁瘤的出现相对较多,故室壁瘤的发生率较老年多。(3)部分患者冠脉造影正常是青年冠心病的一大特点。其可能机制:①血栓溶解,青年冠心病的动脉粥样硬化斑块富含脂质泡沫细胞,纤维组织较少, 较多巨噬细胞浸润明显,这种不稳定软斑块进展迅速, 破裂后诱发冠脉内血栓形成, 导致急性心肌梗死, 堵塞部位的血栓自发性溶解或经静脉溶栓治疗血栓溶解血管再通而出现了“正常”冠脉。②冠脉痉挛,在各种诱因作用下,血液中儿茶酚胺升高, 刺激血管壁α肾上腺素能受体,冠脉内皮受损, 内源性血管舒张因子减少,同时局部血小板释放血栓素A2 , 共同导致冠状动脉痉挛和血栓形成 。经溶栓及扩冠、抗凝治疗后, 血栓溶解, 血管痉挛消失而出现“正常”冠脉。③冠状动脉造影的错误解释, 特别是当血管阻塞部分成裂隙状时, 如仅从一个投影方向常被误认为正常。(4)青年冠心病行PTCA及冠脉支架术具有很好的近期和远期疗效, 安全性高,并发症少,手术后再狭窄率较低,而青年冠心病药物或外科治疗远期疗效较差, 移植血管再梗死或再手术概率高。
3. 青年冠心病患者的一级预防
  心血管疾病一级预防是指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施,以控制或减少心血管疾病危险因素,预防心血管事件,减少群体发病率。
  3.1 戒烟 吸烟导致冠心病的机制有:(1)吸烟使血液中一氧化碳浓度升高,造成血管内皮缺氧性损伤,引发动脉粥样硬化。(2)吸烟增加血小板聚集黏附性,激活的血小板释放缩血管物质,诱发冠状动脉痉挛:导致冠状动脉内皮细胞功能损伤,诱发冠状动脉血栓形成。(3)烟雾中大量氧化物可增加机体的氧化应激反应,促进动脉硬化的发生发展。目前,我国有3亿人吸烟,占全世界吸烟人口的30%,7.4亿人受二手烟的危害,我国15岁及以上男性吸烟率为52.9%,仅有16.1%的吸烟者打算在未来12个月戒烟,在过去12个月内尝试过戒烟的人中,91.8%没有接受过任何戒烟帮助。戒烟不仅可使冠心病的发病率下降,也可减少很多疾病的发病率和病死率,同时,戒烟也是改善心血管疾病远期预后最经济有效的措施。戒烟使冠心病总病死率降低36%,并可减少冠心病事件风险。即使是短时间戒烟的心脏病病人,心血管事件的发生率也显著降低。
  3.2 控制体重 随着我国经济的快速发展,我国超重或肥胖的年轻人越来越多,这与生活水平的改善有很大的关系,早期预防肥胖是减少和延缓心血管发病的有效途径。
  3.3 适量运动 我国18岁以上居民仅11.9%经常锻炼,适量运动可降低交感神经紧张性,增强压力反射的敏感性,降低血压,降低心血管事件的风险。
  3.4 平衡饮食 摄入过多的盐,油是我国非常突出的问题,80.9%的家庭人均食盐摄入量超过5克,83.4%的家庭每日人均食用油摄入量超过25克,饮食的平衡应
遵循以下原则:低胆固醇、低脂膳食,低热量、限制钠盐摄入。
  3.5 作息规律 芝加哥医学院心脏病学主席和医学教授Rohit和同事的研究结果表示,睡眠过多或者过少都会增加心血管疾病的风险,每天睡眠6-8小时比较合适。
  3.6 心理平衡 有研究报道,心肌梗死病人中有严重抑郁症者达20%,多数情况下这些心理因素对坚持药物治疗产生不利作用。除了自我进行调节外,建议心理专家进行专业指导。
4.突破冠心病一级预防获益的瓶颈,从理念开始
  来自中国疾病预防控制中心慢性疾病防控中心的信息显示,我国高血压患者越来越年轻化,25岁至34岁年轻男性高血压患病率高达20.4%,高血压是我国人群发生心脑血管事件的首位危险因素;在任一总胆固醇水平,仅合并高血压时发生缺血性心血管病的绝对危险,相当于合并3项其他危险因素。这点与西方国家不同,西方国家高血压仅为1项危险因素的风险。 大量研究资料显示,高血压是我国人群发生心脑血管事件的首位危险因素,约80%~90%高血压患者合并有多种血压升高以外的心血管危险因素,例如血脂异常、超重或肥胖、吸烟和2型糖尿病等。 高血压和其他危险因素合并存在,将协同加剧动脉粥样硬化的发生发展,故高血压患者中动脉粥样硬化的发生率远高于血压正常的人群。

  我国人群血脂水平呈持续上升趋势,血脂异常患病率近年来明显增高,尤其是青年人,血脂患病率逐年升高,亚太地区队列研究协作组汇总分析36个亚洲和澳大利亚、新西兰地区人群(共38万人,中国大陆26万人)收缩压(SBP)、血胆固醇水平(TC)与冠心病事件或缺血性脑卒中之间的关系,平均随访约7年。结果显示,在SBP与TC对心血管危险协同叠加作用方面,以中国人为主的亚洲人群与西方人群是一致的,在所有TC水平,随着SBP水平升高,冠心病和缺血性脑卒中事件增加;在所有SBP水平,随着TC水平升高,冠心病和缺血性脑卒中事件也增加。
  SCOT-LLA研究证实,在降压治疗基础上,对血脂不高(当时认为不需要治疗的水平,LDL-C<135mg/dL)但合并多项危险因素的高血压人群,联合阿托伐他汀治疗,可在单纯降压降低冠心病事件10%的基础上,使致死性冠心病和非致死性心肌梗死风险再降低36%,不仅如此,降压治疗可以比较好地解决脑卒中,由于联合阿托伐他汀治疗,可再降低致死性和非致死性脑卒中27%。由此可见,对年青高血压合并高血脂患者,降压联合降胆固醇治疗是循证医学证据最充分、最具成效的策略。
  降胆固醇治疗的主要目标是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),具体措施和控制目标如下:
  (1)高血压合并冠心病或冠心病等危症:除生活方式改变外,凡无禁忌征和能耐受治疗的患者,不论LDL-C水平是否升高,均应联合他汀强化治疗,LDL-C控制目标值80mg/dl(2.1mmol/L)或更低。
  (2)高血压合并血压升高以外的其他心血管危险因素 1)高血压合并≥3个血压升高以外的心血管危险因素:这些患者的心血管绝对危险程度与临床冠心病患者等同。除生活方式改变外,凡无禁忌征和能耐受治疗的患者,不论LDL-C水平是否升高,均应联合他汀治疗,LDL-C控制目标值100mg/dl(2.6mmol/L) 或更低,或在基线LDL-C水平降低30%~40%。 2)高血压合并血压升高以外1-2个心血管危险因素:除生活方式改变外,凡无禁忌征和能耐受治疗的患者,建议联合他汀治疗,LDL-C控制目标值130mg/dl(3.4mmol/L) 或更低,或在基线LDL-C水平降低20%~30%。
  冠心病家族史是青年冠心病患者的独立危险因素。有研究发现发生初次急性心肌梗死时越年轻,在其亲属中冠心病的发生越普遍,46岁前发生急性心肌梗死的患者其同胞发生冠心病的危险性增加lO倍,这些表明冠心病有明显的遗传倾向。在早发冠心病家族史人群中发现在其家族内有相似不良生活方式,如:高热量、高盐、低钾饮食,这些人群的高血压、血脂代谢异常、糖尿病发病时间较正常入更早出现。这提示对于有早发冠心病家族史的青年男性更应该注重生活方式的改善及危险因素的控制。
  小结:青年冠心病患者多以急性心肌梗死起病,常有明显的诱因(如大量吸烟、过度劳累、精神紧张、大量饮酒等),冠状动脉病变以单支病变为最多见,随着危险因素个数的增加,冠状动脉病变支数明显增加。吸烟是最主要的危险因素,血脂异常是青年男性冠心病的重要危险因素之一。加强健康教育,改变生活方式,积极控制高血压,高血脂,高血糖,减轻体重对年轻冠心病患者防治具有重要意义。

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