陈样新

中山大学孙逸仙纪念医院(中山大学第二附属医院),心内科副主任

房室结消融+传导系统起搏治疗心衰合并房颤

  心房颤动(简称房颤)是一种古老的心律失常,最早发现于1909年。国外资料显示,在一般人群中,房颤的患病率在1%左右,且随年龄的增加而显著增高。据流行病学资料显示,在世界范围内每年约有1500万人罹患卒中,15%~20%的卒中归因于房颤,罹患房颤可使卒中风险增加5倍,且房颤患者发生卒中的致死、致残率更高。我国的房颤发病率与欧洲相似,比美国略低。但由于人口基数巨大,根据流行病学调查结果推算我国房颤患者数高达800~1000万。


  世界著名心脏病学专家Braunwald曾经说道:21世纪,心血管疾病的最后两座堡垒,一是房颤,二是心衰。这也说明房颤已成为一种患病率日趋增高的“流行病”,并已成为世界难题。房颤对于人群死亡率的影响显著,而且可能出现众多并发症,尤其是脑卒中和心力衰竭(简称心衰),再加上房颤的住院率与日俱增,以及房颤的致残率和致心衰发生率增加,都将显著增加社会经济负担,可以认为,房颤已经日益成为一个威胁整个人类的疾病。


一、心衰和房颤的关系


  房颤和心衰有许多共同的疾病因素,随着疾病危险因素的发病率越来越高,因此使得心衰和房颤的患病率持续升高。Framingham研究显示,有约三分之一房颤患者合并有心衰,而在没有心衰的持续房颤患者大约有1/3将在10年内发展成心衰。同样,随着心衰程度的加重,房颤发病率可由13%升至50%。心衰可促进房颤的发生和维持,房颤也可导致心衰失代偿,促进及加重其发生。心衰患者房颤发生率增加的原因主要有以下两个方面:1. 心衰导致左房压增加,心房扩大、牵张、心房间质纤维化;2. 心房的扩大,传导的缓慢延迟和传导不均加重心房电/机械重构的发生,使房颤发生率增加。房颤患者心衰发生率也会相应增加,主要原因如下:1. 房颤患者房-房以及房-室的同步性丧失;2. 不规则的、快心室率又发和加重心衰;3. 持续快心室率如果长期没有得到控制,可导致心动过速性心肌病,进一步促进心衰的发生。


  由此可见,房颤和心衰通常合并存在,并互为因果,但目前心衰合并房颤患者的最优治疗策略尚不明确。但可以明确的是控制好心衰利于房颤的窦律维持和房颤的心室率控制,而房颤的窦律维持或者室率控制又有利于心衰的改善和控制。也就是说,在心衰和房颤构成的互相促进的恶性循环当中,无论是对房颤的有效干预还是对心衰的有效治疗均能使得心衰和房颤双方都更容易管理并从中获益。


二、房颤导管消融对心衰的影响


  导管消融目前已成为房颤维持窦律最重要的治疗手段,与药物治疗相比具有一定的优势,也有一些研究对房颤消融的预后进行了研究。CABANA(Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation)是一项由美国国立卫生研究院(NIH)发起的迄今规模最大的比较导管消融与抗心律失常药物治疗对房颤死亡率、中风、生活质量及医疗花费的远期影响的研究,该研究为多中心、前瞻随机、开放标签研究。研究共纳入2,204例阵发性或持续性房颤患者,按1:1比例随机分组进行消融或用节律控制药物进行药物治疗,平均随访48个月。主要终点是包括总死亡率、致残性卒中、严重出血和心脏骤停在内的复合终点。次要终点包括:总死亡率,总死亡率或心血管住院,房颤无复发,生活质量等。研究结果发现:同药物治疗相比,导管消融在主要终点及全因死亡方面没有显著的降低。在试验过程中,随机接受导管消融治疗的患者中有9.2%未接受消融治疗,而接受药物治疗的患者中有27.5%最终接受了消融治疗。由此可见CABANA研究的结果可能受到随机化分组后较多患者接受存在交叉治疗,以及实际事件发生率较低的影响。但即便如此,我们仍可看待导管消融可降低17%的全因死亡及心血管住院事件,可减少47%的房颤复发率。根据实际接受的治疗方法进行分析,导管消融可降低33%的主要终点及40%的全因死亡。导管消融是一种可接受的治疗策略,即使在更高风险的患者中也具有较低的并发症发生率。对CABANA进行亚组分析发现,真正在导管消融中获益的是心衰合并房颤的患者。在既往有心衰病史和基础心功能较差(NYHA心功能分级Ⅱ级以上) 的房颤合并心衰等患者中,导管消融在主要终点、死亡率、心血管疾病住院率、房颤复发率上均优于药物治疗,导管消融维持窦性心律的获益可能更加明显。这提示导管消融对心衰合并房颤患者的预后具有重要意义。


  2018年2月发表在《N Engl J Med》的CASTLE-AF研究也证实心衰合并房颤的患者能够从导管消融中获得预后的改善。CASTLE-AF为一项多中心随机对照研究,旨在探究导管消融与传统标准治疗相比,是否改善房颤合并心衰患者的死亡率。该研究纳入标准为:①症状性阵发性或持续性房颤;②至少一种抗心律失常药物治疗无效或不能耐受;③LVEF≤35%;④NYHA分级≥II级;⑤因一级预防或二级预防植入有监测功能的ICD/CRT-D。研究结果显示,与传统治疗相比,接受导管消融治疗的心衰合并房颤患者主要终点事件风险降低38%,全因死亡风险降低47%,心衰再住院风险降低44%。CASTLE-AF证实在充分的抗心衰药物治疗基础上,导管消融对于早期心衰合并房颤患者窦律的维持以及临床预后改善具有重要作用,为房颤合并心衰患者接受导管消融治疗提供了重要的循证证据。


  CASTLE-AF研究,加上之前有关心衰合并房颤的诸多研究,加上AATAC-AF研究、CABANA研究分析等为心衰合并房颤患者显示出了导管消融的优势,但目前尚不能对心衰合并房颤的处理策略得出可靠的结论。例如,已有的这些研究中纳入的患者射血分数均较低、均植入ICD或CRTD,这些患者只是心衰合并房颤中的少数部分,不能代表心衰合并房颤的全部患者。而且心衰患者中射血分数保留心衰(HFpEF)和射血分数中间值心衰(HFmrEF)的比例高达60% 以上,而HFpEF的治疗手段更为有限,目前尚无任何研究证据显示有HFpEF患者预后的有效措施,因此这类HFpEF和HFmrEF患者合并房颤的管理相对缺乏研究证据支持。此外,还有很多房颤合并心衰患者并不适合房颤消融,或者复发率很高难以有效维持窦律,而这些患者因为心室率难以控住以及心脏节律不齐带来心衰的加重的问题变得难以解决。因此,对房室结进行消融是解决房颤合并心衰时心室率和节律整齐性问题的重要手段。


三、心衰合并房颤的房室结消融


  CRT在永久性房颤伴有心衰或左室功能不全的患者中进行的研究则较少。PAVE研究是一个前瞻性的随机对照试验,评价了永久性房颤患者房室结消融后植入双心室起搏器和右室起搏的疗效差异。试验的一期终点是运动能力测试。共收入252例慢性房颤病人。平均LVEF=46%,NYHA分级在I~III级。结果是成功进行了双心室起搏的病人在6个月随访后,6分钟步行距离比右室起搏组有显著的优势;心肺运动测验中的峰耗氧量、运动时间在双心室起搏组显著提高;而在右室起搏组没有见到明显变化。生活质量在两组都有改善。双心室起搏组在6个月中保持了射血功能的稳定(平均LVEF 46%),而右室起搏组却经历了心功能恶化的过程(基线LVEF 45%,6个月时41%)。因此,PAVE试验证实了双心室起搏显示了明显的功能上的逐渐改善,防止了右室起搏造成的左室功能恶化。


  Ganesan等做了一项系统综述(J Am Coll Cardiol. 2012;59: 719-26.),在接受CRT并有房颤(AF)的心衰患者中评估房室结消融的影响。数据来自6项研究,共包括768例CRT-AF患者,其中约半数接受了房室结消融,另一半接受药物治疗以控制心率。CRT-AF患者的房室结消融与全因死亡率(风险比:0.44)和心血管死亡率(风险比:0.42)显著降低、平均纽约心脏协会(NYHA)心功能分级的改善密切相关。


  SPARE III研究是一项多中心、随机对照研究,该研究仅入选CRT植入的房颤患者,比较了早期房室结消融和药物控制组两种心室率控制方法对CRT反应率的差异。结果显示两组患者的有反应者比例无显著差异,LVEF改变也相似,住院率和死亡率也无统计学差异。由此提示早期房室结消融并不会改变房颤伴心衰患者CRT术后的反应性和预后。但该研究有一个排除条件:有房颤但心室率快且无法控制和慢心室率需要心室起搏。这样的排除条件造成两组间双视起搏的比例差异没那么显著(药物控制组和房室结消融组比较也能达到比较高的双室起搏比例,95% vs 99%),这无疑弱化了房室结消融潜在的最大获益人群:房颤合并心衰伴快心室率。这其实也间接提示,有效控制心室率是CRT疗效的基本要素,因此对难以控制心室率的房颤合并心衰患者,房室结消融是很重要的治疗策略。但我们知道,CRT通过右室心尖部(或传统间隔部)和左室心外膜侧壁的同步化起搏以期达到生理性起搏,而实际上这还不是真正意义的生理性起搏,因为这类患者CRT 工作状态下仍然是高起搏比例的右室传统部位起搏(联合了左室同步起搏),右室高比例的传统部位起搏的弊端仍然存在,只是比单纯的传统右室起搏相对“生理”一点而已。特别是在房颤伴窄QRS波的心衰患者中获益就更为有限。如果能夺获传导束,通过传导束的电传导去夺获心肌才是真正意义的生理性起搏方式。


四、心衰合并房颤房室结消融后的传导束起搏


  希氏束起搏(His bundle pacing-HBP)理论上是最生理的起搏方式。九十年代中期就有术者开始用普通的主动固定螺旋电极尝试做永久HBP,成功率较低,但经过十多年的探索,采用新型起搏工具(美敦力的C315鞘配合3830电极)可以在较短时间内完成His电极的定位与固定,国内温州医科大学附属第一医院黄伟剑教授团队近年来进行了有益的探索,他们的研究显示对于心衰合并完全性左束支传导阻滞的病人,HBP能比较稳定地纠正完全性左束支传导阻滞,显著改善心脏功能并逆转心脏重构。Upadhyay GA等的研究进一步证实HBP不亚于传统CRT,并显示出在CRT有潜在超越传统CRT的优势如QRS波宽度HBP组缩窄更显著,HBP组患者LVEF更低等。尤其是该研究纳入了较高比例的非左束支传导阻滞如室内传导阻滞、右束支传导阻滞病人,且这类病人大部分转到了HBP组,而这会弱化了HBP的优势。


  黄伟剑等还对心衰合并房颤的患者进行HBP的研究探索,他们的研究证实在合并心室率难控制的心衰患者,不论是HFrEF还是HFpEF患者,房室结消融联合HBP都能显著改善患者心功能,并能实现心脏的逆重构。


  HBP具有其他起搏方式无法比拟的优势:①是唯一能模拟正常心脏激动和传导的起搏方式,最大限度地实现了心室的电和机械同步;②保持起搏后正常的房室间期和房室同步;③能纠正近端室内阻滞,使宽QRS变窄并正常化;④减少室性心律失常的发生;⑤电极固定点位于三尖瓣膈瓣房侧,电极未跨过三尖瓣,避免导线引起的三尖瓣返流;⑥对于三尖瓣重度反流的患者,3830电极在鞘内输送稳定性高于其他传统起搏电极,不易脱位。虽然HBP有如上诸多优势,然而它也存在一些不足之处:①HBP远期参数的稳定性尚不明确,对房室传导阻滞等依赖心室起搏的患者通常需要后备起搏以提高安全性;②HBP有一定的技术难度,难以普及推广。近年来,黄伟剑团队在世界范围内创新性提出了左束支起搏(LBBP)的新术式,它既能通过传导束(左束支)夺获实现生理性起搏,同时参数稳定性和安全性也显著提高。此外,其技术难度较之HBP显著下降,利于向基层单位普及推广,惠及更多患者。国内陈柯萍、邹建刚、陈学颖、范晓寒、李若谷等诸多教授都分别报道了他们的经验和研究。我们中心也在房室传导阻滞和一些房颤合并心衰行房室结消融后行HBP或LBBP进行了一些探索,并向诸多省份的同行进行手术带教,普及、推广该类技术。从前述的一些研究、报道和目前的一些临床案例来看,LBBP的安全性和有效性是可靠的。但目前对于房颤合并心衰患者行房室结消融后LBBP的疗效和安全性证据仍然缺乏,有必要开展此类研究来进一步回答该问题。但我们通过对LBBP的经验积累和诸多的现实案例提示我们房室结消融联合LBBP可能和房室结消融联合HBP一样是房颤合并心衰患者,尤其是心室率难以控制患者的重要手段。而且可能这样的方法不但能使HFrEF患者获益,还能使HFpEF患者获益,我们期待进一步的临床研究来证实。


  总之,对房颤合并心衰患者心率控制重要性的不断深化的认识,无疑会促进消融和起搏疗法的进展。鉴于节律和心率控制的药物治疗存争议和肺静脉消融维持窦律的远期效果并不理想等原因,采用房室结消融加起搏治疗是解决心衰患者快心室率的一种有效而实际的选择。但房室结消融后如何最大程度地实现生理性起搏就成为另一个重要问题。虽然有限的证据显示房室结消融联合CRT能一定程度上解决该类患者问题,但对于QRS不宽的患者,CRT不但不能维持窄的QRS,反而会导致QRS增宽,因此可能会因为认为造成左右心室的非生理性收缩带来不利影响而抵消甚至超过了房室结消融对心衰带来的益处。希蒲系统起搏(HBP、LBBP)因为其天然生理性优势,加上已有一些证据显示其可行性和稳定性以及生理性优势,因此希蒲系统起搏联合房室结消融是心室率难以控制心率和节律的慢性房颤合并心衰患者的优选方案。

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