钟敬泉

山东大学齐鲁医院青岛院区

慢快综合征与快慢综合征:器械、药物、其他?

房颤合并房室传导阻滞的诊断

n 房颤合并一度房室传导阻滞肯定没有办法诊断,因为缺少P波考察P-R间期

房颤合并三度房室传导阻滞

n 比较好诊断,心室节律整齐,说明这是心室节律不是由房颤冲动下传的;但有时,如果次级起搏点不稳定,或者伴有传出阻滞,节律也是不齐的,这时要注意找其规律性

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房颤合并二度房室传导阻滞的诊断

以下情况应该注意:

n  如果房颤出现长间期,但是某些地方频率很快却能下传,你想既然快的都能下传,那慢的多半不是阻滞,而是干扰引起的

n  如果患者出现长间期,而平均心室率偏慢,多半房室结传导功能不好,这个只是推测,没有多强的绝对性,应用时要灵活

以下诊断可以考虑房颤合并二度阻滞

n 平均心室率小于50次每分钟

n 大于1.5秒的RR间期出现3次以上

n 室性或交界性逸搏出现3次以上

n 如果偶尔出现1次或2次大于1.5秒的

n 长间歇,或者出现1次不超过4.5秒,诊断还是不诊断二度,必须结合临床

房颤伴隐匿性传导

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隐匿性传导:定义

n 隐匿性传导(concealed conduction)是指一个窦性或异位搏动激动了心脏特殊传导系统(例如房室交接区的一部分),虽未传抵心房或心室形成P波或QRS波群,但由于它在该区产生的不应期影响下一个激动的传导或形成,从而获得间接证实.所以隐匿性传导并非真正"隐匿",而是一种"不完全性穿透性激动"(incomplete penetration of impulse).

隐匿性传导:发生机制

n  心脏传导系统因病理或生理因素造成的传导延缓或中断是形成隐匿性传导的电生理学基础,其本质是递减传导。

n  隐匿性传导是在1948年由Langendorf首先提出、1949Lins证实了这一心电现象的存在,1961Hoffman等应用微电极技术再次研究证明了这一理论。当激动到达某区域时,该区域正处在由绝对不应期向相对不应期过渡的边缘状态、兴奋性较低,此时该区域动作电位的0相上升速率和整体振幅均较低,从而使兴奋不能向周边正常扩散而形成正常除极,但是由于该激动已兴奋这一区域,使得接踵而至下一激动不能正常下传(传导中断或传导延迟),因此,后者是判断隐匿性传导存在与否的依据

隐匿性传导

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隐匿性传导:分类

n  隐匿传导在心电图上难以发现,只有根据它对下一次激动的影响而分析出来。隐匿性传导可以由干扰引起,也可由心脏传导阻滞引起。常发生在房室交界区,亦可发生在窦房传导组织,左、右束支,浦肯野纤维。常见的隐匿性传导分为前向性与逆向性两种

 

隐匿性传导:心电图表现

n 隐匿性传导是只有通过心电图才能发现的一种较常见的心电现象,它可以发生在心肌组织的任何部位,但是以房室交界区最为常见。由于在体表心电图上不能直接发现隐匿性传导,所以在观察、分析心电图时必须认真仔细,有些隐匿性传导可以被描述,例如在某些不完全房室阻滞时多数P波连续不下传,则应考虑存在隐匿性传导;有些则不需要特别描述,如心室率较缓慢的房颤等

房室阻滞伴隐匿性传导

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室性早搏引起的逆行性隐匿传导

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室性早搏引起的逆行性隐匿传导

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室上性心动过速伴隐匿性传导

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在束支发生隐匿性传导时可引发束支阻滞特别是右束支阻滞的蝉联现象(见图),这种心电现象的本质既是隐匿性传导,心动过速时由于双侧束支传导速度的不同步(右束支不应期延长),激动延左束支下传心室的同时,横向隐匿性激动右束支,造成右束支的连续不应激而形成持续性右束支阻滞(即蝉联现象)

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Case 1

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临床诊疗的争论

n 病例:房颤病人伴大于3s长间歇

n 如何治疗?

n 起搏器还是射频消融?

n 安装永久性起搏器后心动过速如何控制?

n 接受射频消融后是否需安装起搏器?

n 关键是明确慢快综合征与快慢综合征的鉴别诊断

慢快综合征是病窦的亚型
Bradycardia-Tachycardia Syndrome

n 一般认为,窦房结及其结周组织的器质性改变为基础病理改变

n 表现为严重窦缓、窦性停博、窦房阻滞等缓慢性心律失常

n 此时的快速性心律失常可以看成是对缓慢心律失常的一种代偿,当其终止时,正常窦性心律不能正常及时建立,造成了长的RR 间期

慢快综合征心电图




 

慢快综合征的治疗

n 病窦伴阵发性室上性心动过速形式:房扑、房速、房颤,作为缓慢心率的代偿形式而发挥维持心室率的作用

n 这类患者转变为持续性房颤后窦性心动过缓消失

n 起搏器治疗可减少房颤的发生,解决窦房结功能障碍

起搏治疗是慢快综合征首选

心房起搏预防房颤的机制:

n 治疗心动过缓,预先激动传导延迟的关键部位,预防与心动过缓及长间歇有关房颤

n 减少由早搏诱发的不应期的离散

n 超速抑制异位激动

n 改变电生理特性,预防心房电重构

慢快综合征小结

n  慢快综合征存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦房阻滞等证据

n  房颤、房扑或房速发生前有窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞

n  主要治疗是植入双腔、双房或有抗房颤功能的永久心脏起搏器,必要时服用抗快速性心律失常药物

n  部分患者仍不能满意控制房颤等心律失常的发作,这些房性心律失常也可以通过导管射频的办法消除

快慢综合征概念
Tachycardia-Bradycardia Syndrome

n 快慢综合征常见于平素心律及窦房结功能正常的患者

n 快速性心动过速(房颤、房速、房扑、室上速)终止时,常出现严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常

n 引起急性脑缺血发作

n 临床可出现晕厥、A-S综合征、甚至猝死

快慢综合征心电图


快慢综合征的病理生理学
Pathophysiology

n 快慢综合征的快速心律失常导致窦房结功能障碍

n 这种障碍继发性的、功能性的

n 短期内是可逆的

n 长期障碍可能导致不可逆器质性病变

快慢综合征发生机制机制

n 超速抑制

n 窦房结功能不全

超速抑制概念
Overdrive inhibition

n 阵发性心动过速终止后出现长间歇,是心动过速对基础窦性节律超速抑制的结果

快慢综合征发生机制机制

n 窦房结功能不全

n 窦房结功能不全原因之一:窦房结离子通道下调






快慢综合征的是可逆的

n  有关文献

n  Elvan A, Wylie K, Zipes DP. Pacing-induced chronic atrial fibrillation impairs sinus node function in dogs: electrophysiological remodeling. Circulation. 1996; 94: 29532960.

n  Sparks PB, Jayaprakash , Vohra JK, Kalman JM. Electrical remodeling of the atria associated with paroxysmal and chronic atrial flutter. Circulation. 2000; 102: 18071813.

n  Hadian D, Zipes DP, Olgin JE, Miller JM. Short-term rapid atrial pacing produces electrical remodeling of sinus node function in humans. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:584-6.

n  Zupan I, Kozelj M, Butinar J, Rakovec P. Impaired sinus node function and global atrial conduction time after high rate atrial pacing in dogs. Cell Mol Biol Lett. 2002; 7: 383384.

n  Hocini M, Sanders P, Deisenhofer I, Jais P, Hsu LF, Scavee C, Weerasoriya R, Raybaud F, Macle L, Shah DC, Garrigue S, Le Metayer P, Clementy J, Haissaguerre M. Reverse remodeling of sinus node function after catheter ablation of atrial fibrillation in patients with prolonged sinus pauses. Circulation. 2003; 108: 11721175.

n  研究表明快心房率终止后或房颤消融后数周窦房结功能恢复

快慢综合征的治疗

n 由阵发性房颤、持续性房颤、房扑、室上速等导致的长RR间期的快慢综合征首要的治疗是快速性心律失常

n 导管射频消融术是首选

快慢综合征小结

n 快速性室上性心动过速,尤其是心房颤动导致心房电重构和解剖重构的同时也会导致窦房结电重构

n 窦房结功能障碍是继发性的

n 消除继发性因素窦房结功能可恢复

n 射频消融术治疗快速性室上性心动过速是首选










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