张智辉

广州医科大学附属第二医院

重视下肢静脉曲张微创手术的并发症

  下肢静脉曲张(varicose veins)是血管外科的常见病和多发病,可导致下肢水肿、色素沉着、浅静脉炎性反应甚至反复下肢溃疡等一系列症状 [1]。传统的大隐静脉高位结扎抽剥术因创伤大、并发症多逐渐被微创腔内热消融手术所取代[2]。国内近几年发展起来的腔内热消融手术:如射频(Endovenous Radio Frequency Ablation,ERFA)、微波(endovenous microwave ablation,EMA)或激光(endovenous laser treatment,EVLT)等,因创伤小、并发症少,被越来越多的医生和患者所接受,但微创手术仍存在一定程度的手术并发症发生。本文结合本中心的经验,将下肢静脉曲张微创手术常见并发症的预防和治疗总结如下:


1.伤口、皮肤软组织感染

  下肢静脉曲张术后伤口、皮肤软组织感染主要是和手术无菌操作不严格有关,或者是术前患肢就存在感染。一旦术后确认感染,处理主要是全身抗感染治疗,可经验性的使用青霉素类或头孢类抗生素,或根据细菌培养药物敏感试验结果有针对性的选择抗生素,局部可外用百多邦或使用50%硫酸镁湿敷,促进炎症的局限或消退,一旦脓肿形成就要切开引流、伤口换药,必要时行负压吸引。预防主要是严格的无菌操作,手术前手术区域存在感染需充分的抗感染治疗后再行手术,对某些高危险因素患者,围手术期可选择性使用抗生素,但仍需要注意抗生素种类的选择和使用疗程。


2.下肢血栓性静脉炎和皮肤色素沉着

  下肢血栓性静脉炎是下肢静脉曲张常见的临床表现,患者往往表现为下肢沿静脉走形出现红肿、疼痛、条索状肿物,往往是患者就诊或手术的主要原因。泡沫硬化剂注射法(foam sclerotherapy)在下肢静脉曲张手术中的得到广泛应用,但部分患者硬化治疗后会有下肢血栓性静脉炎的并发症。也有部分硬化治疗患者会有皮肤色素沉着发生,尤其是皮肤较白皙或瘢痕体质的患者。另外位于皮下的大隐静脉行腔内热消融后,由于注射肿胀麻醉液注射不够也会导致大隐静脉走形皮下色素沉着发生。对于症状较轻或范围较小的血栓性静脉炎可采取保守治疗待其自行吸收,较严重的可采用粗针头穿刺或小切口切开挤压将浅静脉血栓挤出后加压包扎,但需注意避免将浅静脉血栓挤入到深静脉。皮肤色素沉着可外用喜辽妥或待其自然吸收,病程往往需数周或数月。对术前即存在的血栓性静脉炎需积极治疗后手术,术后出现的较严重的浅静脉血栓也要积极处理,必要时抗凝治疗,避免血栓蔓延导致深静脉血栓形成。腔内射频、微波或激光热消融时,尽量避免距离皮下不足1cm的大隐静脉行热消融治疗,肿胀麻醉时大隐静脉距离皮肤要大于1cm。下肢曲张静脉泡沫硬化剂注射后要即刻加压包扎,术后拆除绷带后嘱患者坚持穿弹力袜。有明确的硬化剂注射后色素沉着倾向的病人禁用或慎用硬化剂,必须要用时可适当选择进口聚多卡醇注射液,但仍需告知患者注射后存在色素沉着的可能。


3.皮下血肿、皮肤硬结

  皮下血肿、皮肤硬结主要是和经皮透光直视TriVex旋切术(Transilluminated powered phlebectomy,TIPP)相关 [3、4]。我科在华南地区率先开展射频闭合联合TriVex旋切术治疗下肢静脉曲张[5、6],取得了良好的效果,但仍有部分患者术后出现皮下血肿、皮肤硬结等。临床表现主要表现为患者拆除绷带后出现小腿局部肿物、硬结,触之有压痛,伴有炎症者可出现皮肤红肿热痛。还有部分术前口服抗凝药或抗板药的患者停药时间不够亦是术后皮下血肿、皮下硬结的原因之一。处理主要是局麻下皮肤小切口将皮下血肿挤出或将残留曲张静脉切除,并配合绷带加压包扎或穿弹力袜治疗。预防主要是术前做好手术标记、术中精确刨吸和冲洗、术后适当的加压包扎。长期口服抗凝药、抗板药的患者需停药后再行手术,或仅采用大隐静脉射频、微波、激光闭合,曲张静脉硬化剂注射,尽量只刨吸曲张静脉,避免过度刨吸周围脂肪组织,术后良好的加压包扎,配合局部外用药物如喜辽妥等。


4.皮肤坏死、溃疡

  下肢静脉曲张微创手术较少出现下肢皮肤坏死或溃疡,但硬化剂注射到皮下仍有可能出现局部皮肤的坏死或溃疡形成,尤其是术前即 存在下肢静脉溃疡的患者。我们也遇到过老年皮肤差的患者局部硬化剂后出现皮肤坏死的病例。预防主要是尽量将硬化剂注射在血管内,避免血管外注射硬化剂,但同时更应避免将硬化剂注射到动脉如足背动脉,否则将出现肢体缺血坏死等严重的后果。对下肢静脉曲张合并严重的下肢动脉硬化症患者,应优先处理下肢动脉硬化闭塞症,再择期处理下肢静脉曲张。一旦出现下肢皮肤坏死或溃疡,应积极主动治疗,找到发病原因,对症处理,并加强伤口换药,促进伤口愈合。


5.局部曲张静脉残留或复发

  局部静脉曲张残留主要是和术前标识不清、术中遗漏主要曲张静脉所致,下肢静脉曲张术后短期内复发主要是和腔内热消融没有成功闭合大隐静脉有关,远期主要是大隐静脉闭合后再通有关,或原来就存在深静脉或交通静脉功能不全或髂静脉压迫综合征,而手术仅仅处理浅静脉。下肢静脉曲张术后局部残留曲张静脉可采取硬化剂注射加压包扎或局麻下剥脱曲张静脉。下肢静脉曲张术后复发可选择再次手术,必要时可考虑传统大隐静脉高位结扎剥脱术,治疗效果更彻底。下肢静脉曲张患者,术前就应该注意排除有无存在髂静脉压迫综合征,或者叫Cockett综合征。如下肢静脉曲张合并髂静脉压迫综合征,或下肢静脉曲张是髂静脉压迫综合征的表现之一,应优先处理髂静脉闭塞,可在介入下行髂静脉球囊扩张或支架植入血管成型术,再行下肢静脉曲张手术,手术可同期或分期执行。部分髂静脉闭塞患者成功开通髂静脉后,原来存在的下肢静脉曲张会减轻或消失。这同时也验证了髂静脉压迫是下肢静脉曲张的发病原因之一,尤其是左下肢静脉曲张患者,更应该注意髂静脉压迫综合征的存在。


6.下肢深静脉血栓形成和肺栓塞

  无论是传统手术还是微创手术,下肢深静脉血栓形成和肺栓塞均是下肢静脉曲张术后最严重的并发症之一。下肢静脉曲张手术要注意主动预防深静脉血栓形成和肺栓塞,术前主动筛查VTE的高危因素,术前和术后即采取物理预防,必要时采用抗凝药物预防。一旦出现下肢深静脉血栓形成,应及早抗凝治疗,必要时可行局部导管溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT),经济条件允许可行Angiojet机械吸栓,尽早将血栓清除,恢复下肢血供。发生肺栓塞后更应采取足剂量、足疗程抗凝治疗,并注意检查有无双下肢深静脉血栓形成,必要时行下腔静脉滤器植入,预防再次肺栓塞发生。无论是腔内射频、微波,还是激光热消融时,注射肿胀麻醉前后都要反复彩超确认导管头端位于隐股点下方2cm,避免导管热损伤股静脉导致股静脉血栓形成,术后的偏心压迫及加压包扎或坚持穿弹力袜也是预防大隐静脉血栓形成的方法之一。


7.血管、神经损伤

  相对于下肢静脉曲张开放手术,微创手术导致的下肢血管、神经损伤并不多见,但仍偶有报道。动脉损伤可出现下肢急性缺血或肢体坏死,隐神经损伤可出现小腿皮肤感觉异常、针刺或麻木感,一旦出现隐神经损伤治疗效果往往不好,恢复较慢。行腔内热消融时,应避免膝下大隐静脉射频、微波或激光治疗,对小腿段曲张静脉,可采用局部硬化剂注射或点式剥脱术,如采用激光闭合,曲张静脉周围可局部注射肿胀液,避免损伤周围皮神经。


小结:

  国内的血管外科腔内微创技术得到了迅猛的发展,采用微创技术治疗下肢静脉曲张已经逐渐成为主流[7]。微创治疗与传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术相比,具有创伤小,疼痛轻,手术时间短、恢复快,无瘢痕,美观,近期治疗效果满意等优势,但同时也有远期容易复发的劣势[8]。有关静脉曲张微创治疗的文献报道逐年增加,但有关下肢静脉曲张微创手术的并发症报道并不多见。结合本中心经验,本文总结了常见的并发症和处理方法,轻度并发症可对症处理,严重并发症要积极应对。静脉曲张手术精细操作,努力提高手术技巧,减少并发症的发生,是目前血管外科尤其是静脉外科医生的责任和努力的方向。


参考文献:略

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