陈红

北京大学人民医院,心脏中心主任

关于“稳定性冠心病”诊治的思考

  2018年颁布的“稳定性冠心病诊断与治疗指南”是由中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、动脉粥样硬化与冠心病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及中华心血管病杂志编辑委员会联合对2007年的“慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南”进行更新后发布的。该指南在国内首次推荐验前概率(PTP)用于疑似稳定性冠心病(SCAD)的诊断决策,强调运动负荷试验的价值 ,并指出SCAD 患者的危险分层应长期动态评估,优化药物治疗是基础 ,规范了SCAD血运重建治疗,并倡导二级预防及身心康复 。该指南反应了相关诊治领域最新的理念和进展,对于规范临床行为,推动临床研究具有重要的意义。


  在该指南中稳定性冠心病是指未发生急性事件的冠心病患者,涵盖慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和ACS之后的病情稳定期3大类患者。但从病理层面上看“稳定性冠心病”存在异质性,这些患者的冠脉病变可以稳定,也可以不稳定,同时无症状的ACS也混杂其中;另外,冠状动脉的粥样硬化病变是多发的,不同类型的动脉粥样硬化斑块同时存在,病情发展的预测差。心血管危险因素控制欠佳,生活状态骤变,药物治疗不恰当,以及血运重建失败等均可打破临床呈现的“稳定状态”;最后,稳定性冠心病患者仍处于较高的心血管风险中。 lecturer等观察了7311例稳定性心绞痛患者的心血管风险,这些患者5年内的心血管风险(死亡、MI和致残性卒中)最高可达35%。所以“稳定性冠心病” 一词具有误导性,易掩盖或弱化潜在的心血管事件风险,不利于冠心病的二级预防。因此有必要重新审视冠心病的临床分类,有人建议分为“急性冠脉综合征”(ACS)和 “慢性冠状动脉综合征”(CCS)。 ESC已采用该分类,近日发表了“2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊治指南”


  冠心病患者冠状动脉局部解剖变化常和临床表现,以及运动试验结果之间有时缺乏相关性,冠脉痉挛或冠脉微血管病变是造成上述现象的原因之一,最近的欧洲指南将上述2类没有心外膜冠状动脉狭窄的冠脉病变也纳入了CCS范畴。

 
  微血管性心绞痛常表现为劳力性心绞痛,运动试验有冠脉缺血的证据,但冠脉造影结果阴性或仅发现无法解释上述临床表现的轻-中度狭窄。这类患者在运动或应激时罕见出现局部LV室壁运动异常。在诊疗过程中要注意识别继发性微血管性心绞痛,后者主要见于炎症性疾病,或导致左室肥厚的疾病。对于肥厚性心肌病,高血压性心脏病,主动脉狭窄,心肌炎,以及血管炎的患者要判断是否存在微血管性心绞痛。微血管性心绞痛因发病机制不同,治疗有所不同。对CFR <2.0或IMR≥25单位,而乙酰胆碱激发试验阴性的患者提示微循环传导异常,可以在倡导科学健康生活方式的基础上,使用β受体阻滞剂、ACE抑制剂和他汀类药物。对乙酰胆碱激发试验阳性的患者治疗同血管痉挛性心绞痛患者(见后)


  对于冠脉造影正常的静息性心绞痛,特别是发生在夜间和清晨者,要考虑血管痉挛性心绞痛。NOVEL等的研还究提示对于冠脉支架植入后无支架内再狭窄,但反复发作心绞痛的患者也应考虑血管痉挛的可能。和劳力性心绞痛相比,这些患者往往劳动耐量良好,心血管危险因素少。静息心绞痛发作时短暂的缺血性ST段改变是其主要临床诊断依据。静息心绞痛伴短暂的ST段抬高是Prinzmetal心绞痛的典型表现。长程ECG监测(>1周)对于发现上述特征性心电图改变具有一定意义。冠脉内给予乙酰胆碱或麦角新碱是诊断冠脉痉挛首选的激发试验,试验过程中出现心绞痛、缺血性ECG改变,和心外膜冠状动脉明显收缩,提示激发试验阳性。如果仅出现和注射乙酰胆碱相关的心绞痛也可作为诊断依据。血管痉挛性心绞痛患者除控制心血管危险因素和生活方式改变外,首选CCB和长效硝酸盐治疗,避免使用b阻断剂。


  尽管冠心病的防控取得巨大进展,但仍存在不可小觑的剩留风险。面对剩留风险,我们需要对传统危险因素进行更严格的防控,对二级预防患者进一步进行危险分层,对暴露于不同风险下的患者采取不同的治疗策略。2018年AHA等颁布的“胆固醇处置指南”将ASCVD患者分为非常高危和一般两大类,非常高危的ASCVD是指发生1次以上心血管事件的患者,或合并糖尿病,高血压等高危因素的ASCVD,指南推荐这些患者可以在最大剂量他汀的基础上加用PCSK9抑制剂,以便使LDL-C<70mg/dL, 但最近刚刚颁布的欧洲“2019 ESC/ESA血脂异常处置指南”建议所有冠心病患者的LDL-C均应<1.4 mmol/L (<55 mg/dL) 。冠心病二级预防需拓展视野,深入探讨导致残留风险的机制,最近Patel KV等认为除脂蛋白胆固醇外,不能忽略炎症、代谢、血小板和凝血在剩留风险中的作用,需要医学影像跨尺度融合,生物标志物聚类集成,以实现冠心病二级预防更加个体化和精准化。

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