介入治疗开通慢性完全闭塞病变对心功能不全患者心功能的影响

【关键词】冠心病；冠状动脉闭塞；心室功能

【摘要】目的  分析经皮冠状动脉介入治疗(PCl)开通慢性完全闭塞(CTO)病变对心功能不全患者心功能的影响。方法  分析沈阳军区总医院心内科自1993年6月至2007年12月连续的472例冠状动脉CTO合并心功能不全患者的临床资料。本组患者平均年龄(59．4±11．5)岁，按PCI结果分为CTO开通成功组(n=421)与CTO开通失败组(n=51)。术后6个月复查心脏超声，分析两组间心功能的差别。结果  成功组与失败组分别有391(92．9％)例及46(90．2％)例患者于PCI术后(6．2±1．7)个月复查心脏超声。成功组术后左室射血分数(LVEF)明显高于术前[(50±6)％ vs (44±3)％，P<0．05]，左室舒张末期容积指数(LVEDVI)明显低于术前[(78±14)ml／m² vs (85±14)ml／m²，P<0．05]。而失败组LVEF和LVEDVI术前与术后比较无明显差异[(42±4)％ vs (44±4)％，(87±14)ml／m² vs (6±15)ml／m²，P>0．053。另外，与失败组比较，成功组心功能NYHA分级亦有明显改善(P<0．05)。结论  介入治疗开通CTO病变可使心功能不全患者的心功能明显改善。

    随着介入技术、器材和术者操作经验的提高，越来越多的冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion，CTO)病变的患者接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，约1／4的CTO病变患者合并心功能不全，对于这部分患者血运重建后心功能是否改善，国内报道较少。本研究分析沈阳军区总医院完成PCI治疗的CTO病变且心功能不全患者的临床资料及超声心动图检查结果，分析CTO病变患者行PCI对心功能的影响。

1  对象与方法

1．1  病例选择  分析沈阳军区总医院心内科自1993年6月至2007年12月接受PCI治疗的冠状动脉CTO合并心功能不全的连续病例。PCI适应证为经核素扫描、药物负荷试验等证实存在存活心肌的客观证据。入选标准：(1)冠状动脉造影证实至少有一支冠状动脉血管存在CTO并接受PCI；(2)超声心动图测量左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)小于50％。排除标准：(1)3个月内发生过急性心肌梗死(acute myocardial in-farction，AMI)；(2)持续性心房颤动；(3)PCI失败后接受冠状动脉旁路手术。所有患者临床特征、冠状动脉造影结果、PCI相关资料及住院结果均前瞻性记录于我科冠心病介入治疗数据库，并从中采集分析。按手术结果分为PCI成功组(成功组)及PCI失败组(失败组)，分析组间心功能的差异。

1．2  研究定义  CTO病变定义为冠状动脉闭塞3个月以上、行PCI前“罪犯”血管心肌梗死溶栓治疗(Thrombolysis in Myocardial Infarction，TIMI)临床试验0～1级血流的病变。CTO时间的估计从闭塞血管供血部位心肌梗死(MI)发病、心绞痛明显加重或以往冠状动脉造影结果来判定。靶病变PCI造影成功定义为球囊扩张术后靶病变处直径残余狭窄<50％，或冠状动脉支架术后残余狭窄<20％，前向血流达到TIMI 3级，且无严重并发症(包括主要分支受压闭塞、严重夹层、血栓形成及休克等)。

1．3  PCI过程  所有患者术前服常规剂量阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷等抗血小板药，术中先静脉应用肝素5 000 U，PCI导丝通过CTO病变后根据激活全血凝固时间(ACT)测定值适当增加肝素2000～5 000 U，维持ACT 250～350 s(Hemo Tec法)。按标准方法行球囊扩张及支架置入术。由2名经验丰富的医师对结果进行判定。对合并其他血管存在>70％狭窄病变的患者同台或择期行PCI，以便尽可能达到完全血运重建。

1．4  心功能评价  所有患者均于术前及术后6个月行超声心动图检查，取左室长、短轴三水平(腱索、乳头肌和心尖)及心尖两腔及四腔切面，以按改良Simpson公式计算左心室容积及测量各指标计算LVEF及左室舒张末期容积指数(left ventricu-lar end-diastolic volume index，LVEDVI)。术前及术后6个月按纽约心脏协会(New York Heart As-sociation，NYHA)分级评价患者心功能。

1．5  统计学处理  计量资料以x±s表示，组间比较用t检验。计数资料以百分数表示，组间比较用x²检验或Fisher精确检验。所有统计资料均采用SPSS 12．0统计软件进行统计分析，以P<0．05为差异有统计学意义。

2  结果

2．1  患者临床基线特征  共入选患者472例，平均年龄(59．4±11．5)岁，按PCI结果分为PCI成功组与PCI失败组。其中PCI成功组421例，PCI失败组51例，两组患者年龄、性别构成比、吸烟、高血压病、高胆固醇血症、糖尿病、MI病史、脑血管病史及冠心病类型的差异均无统计学意义，两组应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂及洋地黄类等也无明显差异(表1)。

    表1  PCI成功组与失败组的临床基线特征

    注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂

2．2  冠状动脉造影及PCI结果  冠状动脉造影证实本组病例中单支血管病变102例(21．6％)，双支病变170例(36．0％)，三支病变200例(42．4％)。CTO靶血管例数：单支血管401例(85．0％)，双支65例(13．8 9／6)，三支6例(1．3％)。钙化、血管严重迂曲、存在桥侧支所占比例在失败组明显高于成功组(P<0．05)。两组患者靶血管的部位、直径及多支冠状动脉血管病变的比例无统计学差异(P>0．05；表2)。共对549支靶血管的565处CTO靶病变进行了PCI，对334例(90．3％)CTO合并多支血管病变患者成功完成了PCI，本组患者病例PCI成功率89．2％(421／472)。

    表2  PCI成功组与失败组冠状动脉造影特征