韩雅玲

北部战区总医院

介入治疗开通慢性完全闭塞病变对心功能不全患者心功能的影响

【关键词】冠心病;冠状动脉闭塞;心室功能

摘要】目的  分析经皮冠状动脉介入治疗(PCl)开通慢性完全闭塞(CTO)病变对心功能不全患者心功能的影响。方法  分析沈阳军区总医院心内科自19936月至200712月连续的472例冠状动脉CTO合并心功能不全患者的临床资料。本组患者平均年龄(594±115)岁,按PCI结果分为CTO开通成功组(n=421)CTO开通失败组(n=51)。术后6个月复查心脏超声,分析两组间心功能的差别。结果  成功组与失败组分别有391(929)例及46(902)例患者于PCI术后(62±17)个月复查心脏超声。成功组术后左室射血分数(LVEF)明显高于术前[(50±6) vs (44±3)%,P<005],左室舒张末期容积指数(LVEDVI)明显低于术前[(78±14)mlm2 vs (85±14)mlm2P<005]。而失败组LVEFLVEDVI术前与术后比较无明显差异[(42±4) vs (44±4)%,(87±14)mlm2 vs (6±15)mlm2P>0053。另外,与失败组比较,成功组心功能NYHA分级亦有明显改善(P<005)结论  介入治疗开通CTO病变可使心功能不全患者的心功能明显改善。

    随着介入技术、器材和术者操作经验的提高,越来越多的冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusionCTO)病变的患者接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary interventionPCI),约14CTO病变患者合并心功能不全,对于这部分患者血运重建后心功能是否改善,国内报道较少。本研究分析沈阳军区总医院完成PCI治疗的CTO病变且心功能不全患者的临床资料及超声心动图检查结果,分析CTO病变患者行PCI对心功能的影响。

1  对象与方法

11  病例选择  分析沈阳军区总医院心内科自19936月至200712月接受PCI治疗的冠状动脉CTO合并心功能不全的连续病例。PCI适应证为经核素扫描、药物负荷试验等证实存在存活心肌的客观证据。入选标准:(1)冠状动脉造影证实至少有一支冠状动脉血管存在CTO并接受PCI(2)超声心动图测量左室射血分数(left ventricular ejection fractionLVEF)小于50%。排除标准:(1)3个月内发生过急性心肌梗死(acute myocardial in-farctionAMI)(2)持续性心房颤动;(3)PCI失败后接受冠状动脉旁路手术。所有患者临床特征、冠状动脉造影结果、PCI相关资料及住院结果均前瞻性记录于我科冠心病介入治疗数据库,并从中采集分析。按手术结果分为PCI成功组(成功组)PCI失败组(失败组),分析组间心功能的差异。

12  研究定义  CTO病变定义为冠状动脉闭塞3个月以上、行PCI前“罪犯”血管心肌梗死溶栓治疗(Thrombolysis in Myocardial InfarctionTIMI)临床试验01级血流的病变。CTO时间的估计从闭塞血管供血部位心肌梗死(MI)发病、心绞痛明显加重或以往冠状动脉造影结果来判定。靶病变PCI造影成功定义为球囊扩张术后靶病变处直径残余狭窄<50%,或冠状动脉支架术后残余狭窄<20%,前向血流达到TIMI 3级,且无严重并发症(包括主要分支受压闭塞、严重夹层、血栓形成及休克等)

13  PCI过程  所有患者术前服常规剂量阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷等抗血小板药,术中先静脉应用肝素5 000 UPCI导丝通过CTO病变后根据激活全血凝固时间(ACT)测定值适当增加肝素20005 000 U,维持ACT 250350 s(Hemo Tec)。按标准方法行球囊扩张及支架置入术。由2名经验丰富的医师对结果进行判定。对合并其他血管存在>70%狭窄病变的患者同台或择期行PCI,以便尽可能达到完全血运重建。

14  心功能评价  所有患者均于术前及术后6个月行超声心动图检查,取左室长、短轴三水平(腱索、乳头肌和心尖)及心尖两腔及四腔切面,以按改良Simpson公式计算左心室容积及测量各指标计算LVEF及左室舒张末期容积指数(left ventricu-lar end-diastolic volume indexLVEDVI)。术前及术后6个月按纽约心脏协会(New York Heart As-sociationNYHA)分级评价患者心功能。

15  统计学处理  计量资料以x±s表示,组间比较用t检验。计数资料以百分数表示,组间比较用x2检验或Fisher精确检验。所有统计资料均采用SPSS 120统计软件进行统计分析,以P<005为差异有统计学意义。

2  结果

21  患者临床基线特征  共入选患者472例,平均年龄(594±115)岁,按PCI结果分为PCI成功组与PCI失败组。其中PCI成功组421例,PCI失败组51例,两组患者年龄、性别构成比、吸烟、高血压病、高胆固醇血症、糖尿病、MI病史、脑血管病史及冠心病类型的差异均无统计学意义,两组应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂及洋地黄类等也无明显差异(1)

    1  PCI成功组与失败组的临床基线特征

临床特征

成功组(n=421)

失败组(n=51)

P

年龄()

男性[n()]

高血压[n()]

吸烟[n()]

高胆固醇血症[n()]

糖尿病[n()]

MI病史[n()]

PCI适应证[n()]

稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛

无症状心肌缺血

脑血管病史[n()]

用药[n()]

ACEI

β受体阻滞剂

利尿剂

洋地黄类

59±10

343(815)

220(523)

168(399)

143(340)

77(183)

224(532)

112(266)

273(648)

36(86)

30(71)

421(100)

421(100)

305(724)

277(668)

61±11

43(843)

26(510)

22(431)

18(353)

11(216)

29(569)

12(235)

36(706)

3(59)

4(78)

51(100)

51(100)

38(745)

36(706)

0426 0392 0490 0382 0482 0570 0375 0675

    0776

  0735 0752 0416 0368

    注:ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂

22  冠状动脉造影及PCI结果  冠状动脉造影证实本组病例中单支血管病变102(216),双支病变170(360),三支病变200(424)CTO靶血管例数:单支血管401(850),双支65(138 96),三支6(13)。钙化、血管严重迂曲、存在桥侧支所占比例在失败组明显高于成功组(P<005)。两组患者靶血管的部位、直径及多支冠状动脉血管病变的比例无统计学差异(P>005;表2)。共对549支靶血管的565CTO靶病变进行了PCI,对334(903)CTO合并多支血管病变患者成功完成了PCI,本组患者病例PCI成功率892(421472)

    2  PCI成功组与失败组冠状动脉造影特征

参数

成功组(n=421)

失败组(n=51)

P

病变血管支数[n()]

1

2

3

CTO靶病变总数()

钙化病变总数()

血管迂曲>45°()

血管直径(mm)

桥侧支(22

病变血管支数[n()]

1

2

3

CTO靶病变总数()

钙化病变总数()

血管迂曲>45°()

血管直径(mm)

桥侧支()

病变部位[n()]

LAD

LCX

RCA

90(214)

151(359)

180(428)

492

173(352)

19(39)

40±07

40(81)

235(478)

63(128)

194(394)

8(157)

19(373)

24(471)