陈源源

北京大学人民医院,心脏中心主任

围手术期高血压的管理策略

  通常将手术前、手术中及麻醉恢复期发生的高血压统称为围手术期高血压。此期间的高血压可能是一过性血压增高,也可能是慢性高血压的急性加重。有证据显示围手术期血压剧烈波动可能引发脑卒中、急性冠脉综合征、肾功能衰竭,进而增加围手术期的死亡风险,但目前并没有确切的前瞻性研究数据提示积极的围手术期高血压治疗能够降低围手术期死亡率。故对拟手术的高血压患者进行严格的评估甚为重要。

 

  围手术期高血压的的发生存在着许多高危因素。原发性高血压术前血压控制不理想,特别是舒张压超过110 mm Hg者;或平时血压控制良好,在术前确不合理停用降压药物。一些继发性高血压术前未做好充分的药物准备,术中可能发生非常危险的血液动力学波动。心脏手术,大血管(颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术)手术,神经系统及头颈部手术,肾脏移植以及大的创伤(烧伤或头部创伤)等都是易发生严重高血压的手术类型。另外麻醉诱导期麻醉深度不当或镇痛不全、清醒状态下进行有创操作、麻醉恢复早期疼痛感、低体温、低通气缺氧或二氧化碳蓄积、以及过度输液使容量负荷过重、气管插管、导尿管、引流管等不良刺激也都是围手术期血压升高的高危因素。

 

  围手术期血压升高通常涉及多种病生理机制。其中交感神经兴奋性增高、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、以及血管内皮功能损伤,内皮依赖的收缩血管因子与舒张血管因子失平衡,系统动脉阻力增高等都参与了血压升高的病生理过程。

 

  对于即将实施手术的高血压患者,应进行仔细的评估,加强血压、心率的控制,给与可能的心脏保护,保证重要脏器灌注。首先应了解患者高血压病程,长期高血压常伴有压力感受器敏感性降低,导致术中血流动力学不稳定。了解平时血压控制情况及高血压用药,必要时调整降压药物并对血压进一步控制。应该尽量在手术前评估高血压患者的靶器官损害情况及临床疾病并存情况,进行必要的心脏耐受性评估。应该评估合并其他代谢异常情况,此类患者合并动脉粥样硬化性心脑血管疾病的可能性大。

 

  抗高血压治疗应持续至术前,包括手术当天清晨;术前数日宜换用长效降压药物。高血压患者突然停服长期服用的抗高血压药物也是发生围手术期高血压的原因之一。须注意术前一天清晨应停用ACEI类药物,因其易引起术中低血压。有证据表明,术前β受体阻滞剂的应用可以有效减少血压波动、心肌缺血以及术后心房颤动发生,还可降低非心脏手术的死亡率。术前单剂量的受体阻滞剂可以有效地降低气管插管相关的心动过速发生。由于利血平可消耗体内儿茶酚胺的储存,使患者对术前术中麻醉药的心血管抑制作用非常敏感,术中很容易发生血压下降和心率减慢;同时一旦在手术中出现低血压,直接作用的拟交感神经药(如肾上腺素、去甲肾上腺素等)又可因儿茶酚胺类受体敏感而发生血压骤升,造成血流动力学非常不稳定,故应在术前2-3周停用含有利血平的降压药物。

 

  围手术期高血压血压控制的目的是保证重要脏器灌注,降低心脏后负荷,维护心功能。高血压的控制应在术前数周内进行。不推荐在数小时内紧急降压治疗,以免导致重要器官缺血及出现降压药物的副作用。

 

  围手术期高血压血压控制目标:≥60岁者建议血压控制<150/90mmHg;而<60岁者血压控制<140/90mmHg;糖尿病和慢性肾病患者血压应<140/90mmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。

 

  目前尚无延期手术的高血压阈值。原则上轻、中度高血压(<180/110mmHg)不影响手术进行;为抢救生命的急诊手术,不论血压多高,都应急诊手术;高血压合并威胁生命的靶器官损害(如左心衰、不稳定心绞痛、少尿型肾功能衰竭等),应在短时间内采取措施改善脏器功能。,合并严重低钾血症(<2.9mmol/L)亦应尽快纠正。进入手术室后血压仍高于180/110mmHg的择期手术患者,建议推迟手术。如患者确有手术需要(如肿瘤患者伴有少量出血),在征得家属同意的情况下手术。

 

  如在围手术期出现高血压急症,通常需要给予静脉降压药物,即刻目标是在30-60 min内使舒张压降至110 mmHg左右,或降低10%~15%,但不超过25%。如果患者可以耐受,应在随后的2~6h将血压降低至160/100 mmHg。主动脉夹层患者降压速度应更快,在24~48h内将血压逐渐降至基线水平。应选用那些起效迅速,作用时间短的药物如拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油和硝普钠等。当术中血压骤升时,应积极寻找并处理各种可能的原因如疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低等。

 

  术后2-3天的高血压应考虑与停用抗高血压药物血压反跳有关。由于30%的术后高血压是特发性的,且可在3小时内恢复,故在去除可能的因素前暂不用抗高血压药。当继发性因素不能解释血压升高的原因时,应该给与药物治疗,并做好长期降压治疗的准备。

 

  总之,成功的手术治疗必须与完美的并发症和/或伴发症处理相辅相成,才能使患者获益最大,围手术期血压管理的好坏也决定着手术患者的手术成功率及远期预后。应该在手术前、手术中及手术后充分评估患者的情况并给出最优判断,选择良好的治疗方案。目前还需要更多的临床研究来证实围手术期血压管理对患者远期预后的意义。

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