李栋林

浙江大学医学院附属第一医院,血管外科副主任

Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后主动脉重塑与夹层形态学理论建立

  主动脉夹层是主动脉壁内膜破裂出现裂口,动脉血流通过破口进入主动脉壁内将其分为真腔、假腔的一种状态,临床表现凶险,死亡率高[1, 2]。Stanford B型主动脉夹层主要累及降主动脉,其治疗方式包括内科保守、外科手术和腔内修复[3]。早期以内科保守治疗为主,出现相关并发症时采取外科手术,但手术创伤大,围手术期死亡率高。随着血管疾病腔内治疗技术的兴起,胸主动脉腔内修复术(Thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)逐渐被应用到主动脉夹层治疗中来。该技术创伤小,成功率高,具有封闭夹层破口、防止主动脉破裂、降低并发症等作用[4]。

  越来越多的临床证据表明,TEVAR不但可以降低主动脉夹层的死亡率,还可以促进假腔血栓形成,利于主动脉重塑(aortic remodeling)[5]。TEVAR术后主动脉重塑近来逐渐为大家关注,但关于重塑的全面准确定义及评价,目前尚无一致报道。本文就主动脉夹层TEVAR术后主动脉重塑的研究现状做一综述,并在此基础上提出主动脉夹层形态学(morphology of aortic dissecion)的概念及相关理论体系。

一、TEVAR术后主动脉重塑

  (一) 主动脉重塑定义

  随着TEVAR技术广泛应用,学者们对TEVAR关注点逐渐由封堵破口、降低夹层破裂风险、避免早期死亡,逐渐转为促进假腔血栓形成、利于主动脉重塑、提高远期存活。但到目前为止,尚无主动脉重塑的一致定义。

  不少学者将假腔血栓形成等同于主动脉重塑[6]。对于部分急性夹层尚未瘤样扩张时,TEVAR术后假腔能完全血栓形成并逐渐吸收,主动脉可获得较好重塑。而对于慢性夹层存在瘤样扩张时,TEVAR术后巨大瘤腔内的血栓很难完全吸收,同时慢性夹层的坚韧内膜片对支架顺应性差,真腔尺寸得不到充分恢复,假腔亦不能完全缩小,主动脉因此无法完美重塑。Yang等研究发现80.6%急性夹层、88.5%慢性夹层TEVAR术后胸主动脉段假腔能完全血栓形成,但血栓完全吸收的比例只有54.8%(急性)和30.8%(慢性)[7]。由此可见TEVAR术后假腔完全吸收率远低于完全血栓形成率,假腔完全血栓形成并不能真正代表主动脉重塑。

  也有学者将TEVAR术后胸主动脉最大直径减小大于0.5cm定义为主动脉重塑[8],这种只关注主动脉整体尺寸而忽视真、假腔尺寸及血流等的恢复,亦不能视为客观、全面的主动脉重塑。Lombadi在STABLE研究中开始将真、假腔及全主动脉尺寸变化等纳入主动脉重塑,但仍然只涉及假腔血栓形成,而非血栓吸收[9]。

笔者认为,理想的主动脉重塑应该包括真腔形态和血流的恢复,同时假腔形态学尺寸减小、血流消失、血栓形成并最终完全吸收。

  (二) 主动脉重塑评估方法

  由于目前尚无主动脉重塑统一定义,因此其评估亦是标准不一[10]。综合而言,目前常用主动脉重塑评估方法包括主动脉真、假腔尺寸测量以及假腔血栓形成程度描述。

  1. 测量方式

  目前最常用测量方式是基于CT或核磁共振图像上真、假腔及主动脉最大直径测量[11, 12]。其后又衍生出真腔指数(真腔直径/真腔直径+假腔直径)、假腔指数(假腔直径/真腔直径+假腔直径)等相对值测量[13]。测量主动脉直径一般采用椭圆形主动脉最大直径的垂直线距离,也即短轴直径[14]。测量真、假腔直径一般采用椭圆形夹层断面长轴的垂直线距离[13],也有测量垂直于内膜片的距离[11]。

  除测量一维数据直径,还有学者对真、假腔进行横截面积与整体体积的测量[15, 16]。直径和横截面积测量需要基于主动脉不同解剖平面,且易受主动脉扭曲、横断面形状不规则影响而产生一定测量误差。而体积测量影响因素少,测量误差小,但需要基于三维影像重建技术和相关软件的使用,比直径和面积测量复杂。基于目前已有报道,TEVAR术后真、假腔形态学变化,其直径和面积、体积等的变化规律还是基本一致的[17]。

  2. 测量平面

  直径是目前主动脉重塑的主要测量方式。由于主动脉不同解剖平面的直径不一样,其重塑规律亦不同。因此在研究主动脉重塑时一般都是采取多个平面进行测量,但各个学者采用测量平面不尽相同[7, 8, 16, 18]。常用测量平面有:左侧锁骨下动脉开口平面、气管隆凸平面、肺动脉平面、左心房下缘平面、膈肌平面、主动脉裂孔平面、腹腔干平面、肠系膜上动脉平面、肾动脉平面、肠系膜下动脉平面、腹主动脉分叉平面等。

  3. 假腔血栓形成程度

  尽管假腔血栓形成并不完全等同于主动脉重塑,但却是主动脉重塑的关键环节,一般可分为:无血栓形成、部分血栓形成、完全血栓形成、完全吸收[7]。由于不同主动脉节段其假腔血栓形成程度不一,因此常按不同节段来阐述,常用的分法为:覆膜支架段、支架远端胸主动脉、腹主动脉[18]。

  (三) 主动脉重塑规律

  TEVAR术后主动脉重塑是一个复杂过程,影响因素众多,真假腔、不同时期以及不同主动脉节段,其重塑规律均不同。TEVAR术后主动脉重塑研究才刚起步,结合文献和笔者的研究结果,将目前已有的认识总结如下:

  1. 真腔、假腔重塑规律

  各平面真腔直径在TEVAR术后均增大,支架段增大幅度最大,支架远端和腹主动脉段增大幅度减小。支架段假腔直径在TEVAR后均明显减小,在支架远端其减小幅度变小,在腹主动脉段则基本保持不变,甚至有增大趋势[6, 19]。说明TEVAR治疗后真、假腔都能得到一定程度的重塑,支架段真、假腔重塑最佳,腹主动脉段真腔重塑减弱、假腔则较难重塑。

  2. 不同时期主动脉夹层重塑规律

  跟急性夹层相比,慢性夹层TEVAR术后假腔直径减小幅度要小,支架段假腔血栓吸收率低,最大主动脉直径往往不减小,甚至部分患者继续瘤样扩张[7, 8, 18, 19]。

  3. 不同主动脉节段重塑规律

  支架段主动脉重塑最佳,真腔明显增大,假腔明显减小,假腔血栓形成并吸收率高;支架远端其次,腹主动脉段重塑最差[7]。TEVAR术后残余主动脉夹层如何进一步发展,将是TEVAR术后随访的一个重要内容。如何利用一些辅助技术来促进残余夹层的重塑,也将成为日后主动脉夹层治疗的一个重要方向。

二、主动脉夹层形态学理论建立及REMODEL分型系统

  笔者认为,广义上而言,TEVAR术后主动脉重塑即是主动脉夹层形态及血流动力的恢复,而血流动力的恢复又是基于动脉形态学的恢复基础之上的。因此主动脉夹层的形态评估将是评价主动脉重塑的重点内容。但目前尚无关于主动脉夹层形态学全面系统的描述。

  目前已有主动脉夹层的影像学分型,是1965年提出的DeBakey分型[20]和1970年提出的Stanford分型[21],一直沿用至今。这两种分型都是基于夹层累及范围来分类,并未考虑其他解剖或形态方面的因素。另一方面,当年提出这两种分型时主动脉夹层的治疗以外科手术和保守治疗为主,分型的意义在于指导治疗方式的选择(外科手术还是保守治疗)。目前主动脉夹层的治疗策略已经和40年前大不相同,腔内治疗已经逐渐占据主导,而腔内治疗时必须对夹层破口位置、真假腔尺寸、分支受累等诸多因素进行详细分析,腔内治疗后又必须评估真腔尺寸及血流恢复、假腔血栓形成等主动脉重塑因素。当年提出的分型系统都没有涉及以上重要因素,其对现在的腔内治疗技术的指导和评估作用大大减弱,更无助于TEVAR术后主动脉重塑的评价。

  在此,笔者提出主动脉夹层形态学(morphology of aortic dissection)概念,以期通过对主动脉夹层形态上的系统描述,来全面阐述夹层的形态学特征,给临床治疗提供详细信息,尤其是给腔内治疗提供术前评估体系及术后主动脉重塑评价标准。

  我们将主动脉夹层形态学概念分七个方面进行阐述:(1) 夹层累及范围(range of dissection)、(2) 内膜破口分布(location of entry tears)、(3) 假腔血栓形成程度(thrombosis of false lumen)、(4) 真腔受压程度(oppression of true lumen)、(5) 主动脉及真假腔尺寸(dimensions of the aorta、true lumen a n d false lumen)、(6) 主动脉周围渗出(periaortic effusion)、(7) 分支动脉受累情况(involvement of branch vessels)。为了便于记忆,我们将之总结为REMODEL(Range, Entry tear, throMbosis, Oppression, Dimension, periaortic Effusion, branch vesseL)分型系统,详细阐述如下:

  (一) 夹层累及范围


  V1: 冠状动脉分支区


  N1: 升主动脉区


   V2: 主动脉弓分支区


  N2: 腹腔干上方降主动脉区


  V3: 内脏动脉分支区


   N3: 肾下腹主动脉区 

   V4: 髂动脉分支区

  已有的DeBakey分型和Stanford分型就是主要根据夹层累及范围来区分,但其分型比较宽泛,对于重要分支区域的累及并无描述。国内景在平教授曾开创性的提出主动脉“3V3N六分区法”来描述内膜破口的分布(V代表Vessel Area,指存在重要分支血管的主动脉区;N代表Naked Area,指无重要分支血管的主动脉裸区)[22]。笔者在描述夹层累及范围时同样采用这一分区法,但建议增加V4髂动脉分支区,因为髂动脉分支受累与否将有利于肢体缺血的评估。以上“4V3N七分区法”将主动脉重要分支区和无重要分支区区分开来,主要是因为一旦夹层累及重要分支,其临床表现、治疗方式以及预后将有很大不同。

  (二) 内膜破口分布

  笔者同样建议用“4V3N七分区法”按区段来描述内膜破口的分布及相应数目。主动脉夹层TEVAR治疗后,支架远端一般都会有残余破口存在,而这些残余破口的解剖分布及数目,将决定着TEVAR术后假腔的血栓形成及主动脉重塑。

  (三) 假腔血栓形成程度

  无血栓形成


  部分血栓形成


  完全血栓形成


  血栓完全吸收

   
  主动脉夹层假腔的血栓形成程度是主动脉能否完美重塑的关键因素,同时还会影响患者的预后。因此术前、术后假腔的血栓形成程度是夹层形态学评估的重要方面。


  (四) 真腔受压程度


   轻度受压:真腔直径>=主动脉直径*50%


  中度受压:主动脉直径*25%<=真腔直径<主动脉直径*50%


   重度受压:真腔直径<主动脉直径*25%


   闭塞


  真腔受到中、重度压迫甚至闭塞时,往往需要尽快采取腔内治疗来恢复真腔血流、改善脏器供血。


  (五) 主动脉及真、假腔尺寸


  测量胸主动脉、腹主动脉最大直径以及各个代表性平面的真、假腔直径。条件具备时,还可以进一步测量真腔、假腔的整体体积。这是主动脉夹层形态学的重要内容,直接关系到主动脉重塑的评估。


  (六) 主动脉周围渗出


  无渗出


  少量渗出


   中等量渗出(先兆破裂)


   大量渗出(破裂)

   
  主动脉夹层在急性期一般都有主动脉周围渗出,部分患者表现为主动脉周围血肿或血性胸腔积液。如果渗出量比较大,或者在连续的影像学检查上表现为周围渗出持续增多,则提示可能存在先兆破裂或破裂,需要尽快外科干预。因此,主动脉周围渗出的评估事关疾病的凶险程度判断,有助于急诊决策。


  (七) 分支动脉受累情况


  真腔供血:正常灌注、灌注不良


  假腔供血:正常灌注、灌注不良


  真腔、假腔同时供血:正常灌注、灌注不良


  当分支动脉受夹层累及且灌注不足时,则需要尽快干预以恢复分支血流、避免脏器缺血。另一方面,当分支动脉为假腔供血或部分假腔供血,腔内治疗之后这些与假腔相通的分支动脉与假腔之间可能存在持续的血流沟通,因此可能影响假腔的血栓形成,从而不利于主动脉重塑。因此分支动脉供血情况评估关乎脏器血供,也关乎术后主动脉重塑。

  随着腔内治疗在主动脉夹层领域广泛开展,笔者期待主动脉重塑的理念、规律及其在腔内治疗中的重要性得到进一步阐述,主动脉夹层形态学的理论能得到进一步修正和完善,从而为更好的认知主动脉夹层、治疗主动脉夹层服务。  


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