陈庆伟

重庆医科大学附属第二医院,老年病科主任

老年冠心病心脏康复的风险评估与干预策略

  目前,心血管疾病已成为威胁人类健康、引起死亡的首要原因[1]。冠心病是中老年人最常见的心血管疾病,其发病率及死亡率呈逐年递增的趋势。美国一项对60万老年冠心病患者随访5年的研究显示,心脏康复能使老年冠心病患者的病死率降低21%~34%,而且康复次数与病死率、心血管风险的发生在一定范围内呈剂量- 反应关系[2-3]。运动康复是心脏康复的核心内容,能改善患者的心肺功能并提高运动耐力,但运动康复也存在一定风险,主要为心脑血管意外事件,包括脑梗死、脑出血、心律失常、心肌梗死、心脏骤停和死亡等[4-9]。因此,对于老年冠心病患者,在心脏康复治疗前进行风险评估并制定相应的干预策略,对于降低心脏康复风险、提高康复疗效具有重要的临床意义。


一、心脏康复的定义和意义


       心脏康复是指以医学评估为基础,通过五大核心处方(即药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和危险因素管理)的联合干预,为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期及整个生命过程中提供生理、心理和社会的全面及全程管理服务和关爱[10-12]。冠心病心脏康复是一种以运动康复为核心的康复方式,能改善冠心病患者的心肺功能[13],提高运动耐量、改善心率恢复能力[14-15],减少术后并发症[16],改善患者焦虑、抑郁情绪[17],降低冠心病患者的病死率和再住院率,提高生活质量和改善预后[18]。


二、老年冠心病心脏康复的风险与挑战


       老年冠心病具有如下特点:症状不典型、易漏诊,增龄诱发多种危险因素合并效应,多病共存、用药种类多,血运重建效果差易引起出血、感染等,为心脏康复的开展带来了极大的挑战。


  (一)老年冠心病患者心脏康复参与率低、失访率高:一项针对267 427 例年龄> 65 岁的急性心肌梗死患者为期30 d 的随访研究发现,急性心肌梗死患者参与心脏康复的比例约为13.9%,其中> 80岁的患者比例仅为13%[19]。对于高龄老年患者,其认知功能下降、对心脏康复认识不足是造成参与率低的主要原因。


  (二)老年冠心病患者运动康复风险升高:运动本身可增加冠心病患者心肌耗氧、缩短冠状动脉灌注时间、诱导心律失常的发生,同时运动康复也可引起心肌梗死、脑梗死、心脏骤停等的发生[4-9]。而增龄相关的心肺功能减退、运动能力下降、衰弱状态、运动耐量下降等因素也使得老年患者发生运动不良事件的风险增高。另外,生理性退行性变以及骨量丢失、肌肉萎缩,也会增加老年人跌倒及急性心脑血管事件的发生风险[20]。因此,康复治疗前应全面评估老年患者的整体状况,制定心脏康复的个体化方案。


  (三)老年冠心病心脏康复的风险评估及干预策略:分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期心脏康复治疗,包括院内康复期、院外早期康复(门诊康复期)及院外长期康复期。


  1.Ⅰ期心脏康复的风险评估及干预策略


  (1)病史、危险因素的评估及干预策略:Ⅰ期心脏康复是心脏功能恢复、建立康复意识、进行康复宣教等的关键时期。根据《中国冠心病康复与二级预防专家共识》[21],首先需明确患者的冠心病诊断,再综合其他诊断、症状及治疗情况,通过患者调查表及冠心病危险因素调查表进行初期评估(包括现存疾病、临床表现、既往史、用药情况、治疗效果、吸烟情况、血脂水平、体质指数、嗜酒、压力、衰弱状态、认知功能及心理相关问题和体力活动等),以期全面了解患者的一般状态及病情,为Ⅰ期心脏康复的制定提供依据。


      干预策略:根据运动前的评估,制定个体化的干预措施,包括运动处方、药物处方、营养处方、心理处方、戒烟处方及危险因素管理。运动处方包括运动形式、运动频率、运动时间、运动强度,运动处方主要依据运动康复七步法[22],而肌肉力量评估主要包括肌力大小及肌肉萎缩情况,若肌力变化较大,可每日进行肌肉力量评估[23],两者活动强度均依据心率或Borg 评分(12 ~ 16 分为宜)制定[24]。药物处方依据冠心病二级预防药物处方制定个体化用药方案[25]。营养处方根据患者标准体重、每日能量摄入量、冠心病患者营养处方原则制定[26];心理处方则综合躯体化症状自评量表、综合医院焦虑抑郁量表、健康问卷9 项和广泛焦虑问卷7 项、临床衰弱量表等对患者心理状况进行评估,必要时可转诊至精神科进行专科治疗[27];戒烟处方则依据尼古丁依赖量表评估患者对烟草的依赖程度,制定合理的心理干预、行为支持或药物干预[28];危险因素管理需通过药物和非药物干预相结合的方式进行,而非药物干预主要是生活方式干预[29-30]。老年冠心病患者心脏康复需从多方面进行干预,因Ⅰ期心脏康复为在院期间的连续康复,患者一般状态及病情可能变化较大,应每日或隔日对其评估以便及时调整干预措施,对老年冠心病患者心血管危险因素、日常生活环境及其行为等的干预将贯穿心脏康复的整个治疗过程[31]。


  (2)跌倒风险评估及干预策略:Ⅰ期心脏康复也包含简单的运动康复及生活指导,因老年患者器官系统功能退化,存在骨骼肌质量和力量的降低、骨量丢失及合并心脑血管疾病[32],故在运动康复过程中有跌倒的高风险。临床上主要采用托马斯跌倒风险评估量表[33]、摩尔斯跌倒评估量表和Hendrich Ⅱ量表评估跌倒风险[20,33-36],但因上述3种量表忽略了环境因素等外在因素,存在一定局限性,故更适合评估在院患者的跌倒风险。


  干预策略:老年冠心病患者跌倒可能会发生骨折、脏器损伤以致长期卧床,继而增加下肢静脉血栓、压疮、肌肉萎缩等风险,甚至造成心理障碍及社会功能障碍[37-38]。因此在完善运动康复前的临床评估外,应加强步态平衡锻炼、制定个体化的运动方案等措施预防跌倒发生[20,39]。老年冠心病患者在心脏康复时,应选择在光线充足、平坦而不滑的地面、无障碍物通道且设有扶手等条件下进行,并需配备心电及血压监护[21],方便医护人员观察运动中的心电指标参数,必要时建议康复师进行一对一指导[40]。老年患者跌倒所致的身体损伤、心理及社交功能障碍不可忽略,否则将会对日后心脏康复的实施带来阻碍,康复人员应重视对患者跌倒风险的评估,以便选择合适的运动方案避免跌倒发生。


  2.Ⅱ期心脏康复的风险评估及干预策略:Ⅱ期心脏康复增加了3~5次/周心电和血压监护下的中等强度运动,包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等。近年的研究发现,心脏康复患者不论有否冠心病,运动中心脏骤停的几率为每100 000人次发生0~5次,并发症的概率为每10 000人次发生0.8~5.6次[41]。而老年人因存在血管弹性降低、多种合并症等危险因素,发生心脑血管风险事件可能性更大,常见的不良事件包括心律失常、脑出血、心肌梗死、心脏骤停和死亡等[4-9]。Haskell 等[5] 的研究显示,运动康复中非致死性心血管事件并发症每34 673人次发生1 次,致死性心脏事件并发症每116 402人次发生1次。另有报道显示,心血管病患者运动相关的心血管事件中,心肌梗死每219 970人次发生1次,心脏骤停每116 906人次发生1次,死亡每752 365人次发生1次,主要并发症每81 670人次出现1次[42-44]。


  (1)风险评估内容:Ⅱ期心脏康复一般在出院后1~6个月进行。对于<75岁的老年患者,评估内容包括既往史、本次发病情况、冠心病危险因素、日常生活方式和运动习惯以及常规辅助检查,如心肌损伤标志物、超声心动图(判断有无心脏扩大、明确左心室射血分数)、运动负荷试验(主要包括心电图运动负荷试验和心肺功能运动负荷试验,后者准确性及安全性更高)以及心理评估等[45]。对于≥75岁的老年患者,则采取运动耐力评估结合一般状态、功能障碍和日常活动功能进行综合评估,其中运动耐力可以根据患者平时运动状况所对应的代谢当量间接评估[46]。


  冠心病危险分层:评估内容包括症状、运动试验ST 段变化、恶性心律失常、再血管化后并发症、心理障碍、左心室射血分数、肌钙蛋白水平、功能储备水平。同时符合以下所有项目时为低危:①运动或恢复期无症状;②无休息或运动导致的复杂性心律失常;③心肌梗死接受冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗血管再通,术后无合并症;④心肌梗死接受溶栓治疗后血管再通;⑤运动或恢复期血液动力学正常;⑥无心理障碍;⑦血肌钙蛋白正常;⑧左心室射血分数> 50%;⑨心功能储备≥7代谢当量。存在以下任何一项为高危:①低强度运动或恢复期出现包括心绞痛等的症状或征象;②休息或运动时出现复杂性心律失常;③心肌梗死或心脏手术等合并心源性休克或心力衰竭;④猝死或心脏停搏的幸存者;⑤运动时血液动力学异常(特别是运动负荷增加时收缩压不升或下降,或出现心率不升);⑥心理障碍严重;⑦血肌钙蛋白浓度升高;⑧左心室射血分数<40% ;⑨心功能储备<5代谢当量。不符合典型高危或低危者为中危[21]。


  心肺功能运动负荷试验(cardiopulmonary exercise testing, CPET)风险控制:CPET 是一种评价心肺储备功能和运动耐力的无创性检测方法[47],可动态、定量评估患者整体功能状态,对可能存在的心血管风险有预测及干预价值,因其安全性较高,更适用于老年冠心病患者[48]。此外,它还可以用于心脏手术后、慢性心力衰竭、外周血管疾病、心脏病高危人群(包括高血压、肥胖、糖尿病、代谢综合征等)等的检查[47,49]。CPET 的绝对禁忌证包括:①急性心肌梗死2 d 内;②持续性的不稳定性心绞痛;③未控制的心律失常,且有血液动力学障碍;④急性心内膜炎;⑤有症状的重度主动脉瓣狭窄;⑥失代偿性心力衰竭;⑦急性肺栓塞、肺梗死或深静脉血栓;⑧急性心肌炎或心包炎;⑨急性主动脉夹层;⑩影响安全和充分测试确定的身体残疾。CPET 的相对禁忌证包括[50]:①已知的冠状动脉左主干闭塞;②无明确症状的中到重度主动脉瓣狭窄;③心室率未控制的心动过速;④高度或完全性房室传导阻滞;⑤梗阻性肥厚型心肌病;⑥近期有卒中或短暂性脑缺血发作;⑦精神异常不能配合;⑧静息血压(收缩压或舒张压)>200/110mmHg;⑨尚未校正的临床情况,如严重贫血、电解质紊乱和甲状腺功能亢进、糖尿病酮症酸中毒等。CPET 终止指针的把握是控制运动负荷试验风险的关键,当患者在出现以下任一情况时需终止测试:①达到目标心率;②出现典型心绞痛;③出现明显症状和体征;④ ST 段水平型或下斜型下降≥ 0.15 mV 或损伤型ST 段抬高≥ 2.0 mV;⑤出现恶性或严重心律失常;⑥运动中收缩压不升或降低> 10 mmHg;⑦收缩压> 220 mmHg;⑧运动中引起室内传导阻滞;⑨患者要求结束运动[51]。


  (2)干预策略:运动测试需配备心电监护、心肺复苏设备(包括电除颤仪及急救药物)等抢救器物品,在场人员包括心肺康复医师、有心血管急症救治经验的护士、心脏康复理疗师/运动治疗师[51-52]。CPET 前需明确适应证及终止指针,测试过程中动态观察心肺运动测试参数(如心率、血压、氧脉搏、无氧阈、最大摄氧量、心电图等),以便及时终止测试[30]。预防CPET 风险的发生,需在对患者进行综合评估的同时,确保高危患者在严格的心电及血压监护下进行,低、中危患者可通过心率表调控运动强度。基于老年患者多病共存的特点,需根据运动耐力情况及高龄稳定型冠心病患者综合评估简表评分[49],包括一般状态评估、功能障碍评估和日常活动功能评估。其中一般状况指营养、衰弱、跌倒风险、焦虑状况、抑郁状态,功能障碍评估指心功能、心绞痛状态、呼吸功能、认知功能,日常活动功能评估指日常生活能力评估和工具性日常生活能力评估。若所有项目评估均为低危则为低危,若有3项中危或1项高危则为高危,其他为中危。根据低中高危分层后制定适合高龄患者个体化的运动形式、频率、时间、强度以及对患者选择主动或(和)被动型运动康复方式。老年患者可能存在多病共存、认知功能下降、焦虑抑郁、营养不良等风险,在进行心肺功能运动负荷试验前,需对其一般情况、整体功能及状态进行评估以便选择合适的测试方案,心脏康复人员需明确适应证及终止指针,以减少或避免测试过程中带来的风险,且在测试中需实时观察患者状态及动态心电指标,如有异常及时终止测试。


  3. Ⅲ期心脏康复的风险评估及干预策略:Ⅲ期心脏康复是Ⅱ期康复的延续,包括家庭或社区康复。Ⅲ期康复可显著降低老年冠心病患者的病死率及再住院率,并控制冠心病危险因素、改善心肺功能、提高运动能力、减轻抑郁焦虑、提高生活质量等[53-55]。


  (1)风险评估内容:包括病史询问、体格检查、实验室及辅助检查、运动心电图试验、尼古丁依赖量表及体力活动量表评估等。在进行运动训练前需对急性心血管事件的风险进行分层[45],以便制定个体化的运动方案。对Ⅲ期心脏康复中所存在的跌倒风险,需采用Tinetti 步态和平衡测试或起立- 步行计时测试进行评估[56-57],由于此2 种跌倒风险评估方法纳入了环境因素,因此广泛应用于院外跌倒风险评估。


  (2)干预策略:为加强对老年冠心病患者院外康复的管理与风险控制,在心脏康复过程中患者需配备远程便携式设备(可监测心率、血压等)或绑定APP 的智能手机,有助于医护人员掌握患者的实时信息,最大限度降低运动相关的不良事件[3]。老年冠心病患者的院外运动康复应尽量选择在平坦的防滑地面、光线充足且设有扶手等辅助设施的场地中进行,同时需增强患者下肢肌肉力量、加强步态平衡锻炼[58],预防跌倒发生。Ⅲ期康复治疗需定期随访,第1 个月内可电话随访1 次/ 周,至第1 个月末时于社区随访1 次;第2 个月电话随访1 次/2 周;第3个月至门诊接受系统随访1 次。通过随访可以监督患者改变生活方式、控制心血管疾病危险因素,并能及时调整心脏康复方案,提高患者依从性[59]。


三、小结


       心脏康复能降低老年冠心病患者的再住院率、病死率及心血管疾病风险,完善老年冠心病患者心脏康复的风险评估对降低心脏康复中运动相关不良事件的发生至关重要。由于老年人多病共存的特点,全面评估并制定个体化的康复方案是目前面临的重要挑战,完善老年冠心病心脏康复的风险分层不仅为心脏康复运动方案的制定提供了依据,也有利于提高心脏康复的安全性。近年来,心脏康复的重要性逐渐受到重视,但患者参与率低及依从性差仍是目前面临的一大难题,全面推广普及心脏康复治疗需要医患双方的共同参与和不懈努力。

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