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新产程标准及处理的专家共识

一、发布“新产程专家共识”的目的


  20世纪90年代开始,全球的剖宫产率节节攀升;2009年美国的剖宫产率为32.9%,其中以“ 产程异常(labo r arrest)”为剖宫产手术指征者占1/3,而“孕妇要求(maternal request)”的剖宫产只占3%[5];也就是说,美国绝大多数孕妇愿意阴道试产,但由于分娩过程中“产程异常”的过度诊断导致了剖宫产率的升高。针对这一问题,2012年,美国国家儿童健康与人类发展研究所(National Institute of Child Health a n d Human Development, NICHD)、ACOG和SMFM召开了降低剖宫产率的专题研讨会,重点针对如何避免初次剖宫产,会后发表了总结报告“Preventing the first cesarean delivery(避免初次剖宫产)”[5]。2014年,ACOG和SMFM联合发布了专家共识“Safe prevention of the primary cesarean delivery(安全避免初次剖宫产)”[1]。该专家共识的内容包括潜伏期延长、活跃期的起始点、活跃期停滞、第二产程延长、引产失败的定义和剖宫产的指征,通过规范“产程异常”的诊断标准和产时剖宫产术指征,以降低初次剖宫产率。而更改产程标准的依据很多是来自于Zhang等[6]近年的研究结果,这些研究结果颠覆了临床应用50多年的Friedman产程图[7]。


  当前,我国同样面临降低剖宫产率,特别是初次剖宫产率的问题。为了降低剖宫产率,减少“产程异常”的过度诊断,同时也与国际接轨,2014年中华医学会妇产科学分会产科学组参考了ACOG和SMFM的专家共识,发布了“新产程标准及处理的专家共识(2014)”[2]。“新产程专家共识”推动了8年制《妇产科学》教科书第3版(2015年)和5年制《妇产科学》教科书第9版(2018年)有关产程标准的修改,2016年出版的国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训教材《妇产科学》也采用了新产程的标准来撰写有关的章节。

 

  因此,无论是ACOG和SMFM发布的“安全避免初次剖宫产专家共识”,还是中华医学会妇产科学分会产科学组发布的“新产程专家共识”,目的都是为了规范“产程异常”的诊断标准,减少不必要的产时剖宫产。

 

二、新、旧产程标准的比较


  新产程标准参考中华医学会妇产科学分会产科学组发布的“新产程标准及处理的专家共识(2014)”[2],旧产程标准以Friedman产程图为基础,也就是2003年ACOG发布的指南[8]。见表1。

 

三、如何应用“新产程专家共识”


  “新产程专家共识”提供的是一种理念,建议给予产妇更多的试产时间,从而带来更多的阴道分娩机会。然而应用“新产程专家共识”指导阴道分娩时,需要结合我国的产科实际情况,结合所在医院的能力和技术水平,结合每例产妇的情况(个体化),要在保证母儿安全的情况下灵活应用,不能机械教条地应用[6]。

 

1. 潜伏期的管理:


  潜伏期延长的发生率仅为4%~6%。“新产程专家共识”指出,潜伏期延长不作为剖宫产术的指征,但并不意味着仅仅去等待。在潜伏期,应根据具体情况进行相应的干预:


  (1)宫口开大0~<3 cm时,建议每4小时进行阴道检查以了解宫口扩张的情况;如潜伏期已经超过8 h,应实施干预,宫口开大0~<3 cm时的干预手段主要为:支持、镇静、镇痛、休息和缩宫素静脉滴注,不宜选择剖宫产。
(2)宫口开大3~<6 cm时,每2小时进行阴道检查以了解宫口扩张情况,若无进展应进行干预,宫口开大3~<6 cm时应选择人工破膜和缩宫素静脉滴注以促进产程进展。

 

2. 活跃期的起点:


  必须是6 cm吗?活跃期的起点个体差异很大,就每例产妇而言,宫口开大3~6 cm都有可能是活跃期的起点。25%的产妇宫口开大3 cm时就进入活跃期,50%的产妇是在宫口开大4 cm时进入活跃期,宫口开大6 cm时100%的产妇进入了活跃期[9]。最近,国际上一般将临产开始至宫口开大4~6 cm为潜伏期,宫口开大4~6 cm至宫口开全(10 cm)为活跃期[10]。因此,宫口开大6 cm是活跃期最后的起点。“新产程专家共识”强调6 cm为活跃期起点,也是为了避免活跃期停滞的过度或过早诊断,同样是为了降低剖宫产率。

 

3. 活跃期的管理:


  活跃期异常应积极处理,应每2小时进行检查,不可盲目等待活跃期延长或停滞。若出现异常应首先进行阴道检查,如胎膜未破应人工破膜,破膜之后观察1~2 h,如宫缩不佳应考虑静脉滴注缩宫素。如果达到活跃期停滞的诊断标准,可考虑行剖宫产术。

 

4. 第二产程的处理:


  第二产程中转剖宫产术时并发症较多,应尽量减少。“新产程专家共识”延长了第二产程的时限,目的是增加阴道分娩、减少产时剖宫产。1项大样本量的研究表明,按照“新产程专家共识”的诊断标准,仅5%的初产妇和1%~2%的经产妇第二产程延长[11]。同样,第二产程延长对母儿有潜在风险,应积极处理,不可等待第二产程延长的发生。处理手段包括:静脉滴注缩宫素加强宫缩、手转胎位、产钳助产或胎头吸引助产等。

 

  总之,面临新的形势,应深刻领会“新产程专家共识”的用意,“有所为”(有产程异常的征兆仍要积极处理),“有所不为”(不轻易实施产时剖宫产),从而在保障母儿安全的前提下,应用好“新产程专家共识”,进一步降低我国的产时剖宫产率。

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