常光其

中山大学附属第一医院,血管外科主任

SEC2020|了不起的医者--第三届主动脉领域精英病例荟萃(9.19·南昌)侧记--记录Castor分支型支架技术的高光时刻

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  (365医学网 现场分享)“了不起的医者--第三届主动脉领域青英病例荟萃”,为中青年医者们搭建起一个展示、分享、提升的交流平台,充分展现了青年医者的无穷活力。此次所有参赛选手均具备超高综合素质和精湛手术技能,加以先进医疗器械的加持,完美呈现了一次高水准的病例演绎,是血管外科人执着学术的盛会,深研临床技术的真实写照,唯有医者娴熟的诊治技能和Castor分支型支架优质支架的临床应用才能真正化解诊治主动脉病变的困境。”这是中山大学附属第一医院常光其教授在致辞中对本届活动的主旨介绍。


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  生命永远突破不了时间的限制,一个医生要会看病、看好病,临床岗位胜任力的培养非常重要。面对患者,医生要懂得如何以患者为中心,通过收集资料,分析病情,作出正确的诊断,及时解除病人的痛苦,这就需要有过硬的临床思维和临床综合驾驭能力。


  回顾整个活动历程,自2020年6月正式启动,历时几个月的病例展示及筛选,共收到来自多省市20余个优秀病例。此次活动为医者搭建一个学术交流和自我展示的平台,以助力主动脉疾病临床治疗实践的发展。截止6月25日,病例专题浏览量突破18.8万次,吸引了众多业界同仁的极大关注。在中国南方血管大会召开期间,八位业界翘楚将携手其导师齐聚“了不起的医者”病例展示活动现场,分享各自宝贵的临床经验。


精彩病例络绎不绝 奇巧妙思尽显医者智慧

“了不起的医者”病例展示


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Castor分支型支架对于大破口逆撕锁骨下动脉根部夹层的治疗优势

中山大学第一附属医院 武日东医者


  1)术前CTA详解:1.第一破口位于左锁骨下动脉以远端,大小约13mm,逆撕到左锁骨下动脉根部 2.主动脉多发破口,内膜螺旋形向下撕裂 3.降主动脉及腹主动脉真腔几乎压闭 4.右肾动脉真假腔供血,其余内脏动脉均假腔供血 5.右肾灌注减低 6.左侧髂总、髂内及髂外动脉开口处受累 7.右侧髂总动脉闭塞,髂外动脉未受累,显影。


  2)手术方案选择:最终方案:Castor分支型支架隔绝主动脉夹层,重建左锁骨下动脉。手术难点:1.入路选择及建立:左侧?髂外动脉受累,容易进入假腔;右侧?髂总动脉闭塞 2.如何顺利通过真腔上行:内膜螺旋撕裂,真腔几乎压闭,极易进入假腔 3.如何建立左锁骨下动脉通路:由肱到股or由股到肱?且全程真腔通过 4.如何保证内脏动脉血供?


  病例总结与反思:1.对于大破口夹层,Castor分支型支架可以完整隔绝 2.入路建立可以灵活多样 3.对于真腔几乎压闭的病例,注意导丝全程真腔通过 4.注意锁骨下动脉形态,保证远期通畅率。


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曲径通幽处,禅房花木深---一例非常规入路的Castor分支型支架病例

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院) 楚天舒医者


  术前CTA详解:瘤体位于降主动脉峡部,瘤体开口于距左锁骨下动脉1.3cm,主动脉弓与降主动脉角度大。


  手术方案:患者PDA残端动脉瘤,位于降主动脉小弯侧,锚定区不足,弓角大,为避免内漏,“鸟嘴征”等,建议使用心脉医疗Castor分支型支架。


  手术过程:肱动脉穿刺后,5F MPA进入阻力大,遂决定肱动脉造影,肱动脉痉挛损伤?高位桡动脉?10分钟后再次造影评估,1)原计划,肱动脉易损伤;2)改为烟囱?3)改为直筒,容易内漏?鸟嘴?遂改为游离左锁骨下动脉,穿刺。


  病例复盘:1)术前准备不到位;2)肱动脉搏动不佳的患者可行上肢动脉彩超或CTA;3)分支支架,需要备直筒、烟囱、弹簧圈等。


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应用Castor分支型支架治疗C型主动脉弓复杂B型主动脉夹层

大连中心医院 高峰医者


  1)术前CTA详解:1)C型主动脉弓,左椎动脉发起于主动脉弓;2)复杂B型夹层:左椎动脉、左侧锁骨下动脉因夹层逆撕形成血肿而受累;3)左侧髂外动脉为假腔。


  2)最终治疗方案:应用Castor分支型支架进行TEVAR治疗。原因:开胸直视手术,降低并发症风险;封闭假腔破口,保护分支支架血管,重塑降主动脉,改善预后。


  3)术后并发症处理:1)支架小弯侧可见“鸟嘴征”,但患者破口距离此处较远,并且小弯侧主动脉弓无壁间血肿,无明显内漏,未进行干预;2)左侧椎动脉及左锁骨下动脉显影良好,假腔封闭满意。


  4)总结与反思:术前评估左侧造影导管进入假腔风险高,直接选用右侧入路或者右桡动脉作为造影管入路。术后重点注意事项:1)关注支架近端小弯侧;2)同类病变临床处理方案体会总结:Castor分支型支架在治疗此类病变存在明显围术期治疗优势、选择支架大小尽量减少oversize、长期临床效果需要继续随访观察。


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热度不减 血肿相伴

甘肃医学院附属医院 舍嘉翔医者


  手术方案选择:针对累及升主动脉及主动脉弓部壁间血肿的主动脉夹层病例可选择如下几种手术方案:1)覆膜支架封堵,重建头臂动脉;2)“烟囱”技术,重建头臂动脉;3)直接封堵左锁骨下动脉;4)开窗支架技术;5)分支支架技术。根据患者经济状况及意愿,结合患者病情,最终选择手术方案为:分支支架技术(Castor分支型支架)。


  方案优势:患者70岁高龄,在无法耐受外科杂交手术的情况下,选用腔内治疗的方式,尽量保留左锁骨下动脉。因患者主动脉弓靠近左锁骨下动脉根部处存在壁间血肿,近端锚定区不足。运用Castor分支型支架可向近端拓展锚定区的同时一体化重建左锁骨下动脉,能有效避免因开窗技术导致支架远期移位的风险,及因烟囱技术导致“Gutter"内漏的风险。


  分支型胸主动脉覆膜支架单中心临床总结:1)针对累及升主动脉及主动脉弓部壁间血肿的高龄患者,为避免无法耐受的开胸手术,可选用Castor分支型支架进行腔内治疗。2)Castor分支型支架可有效封堵夹层破口,保证分支血流通畅,无“Gutter”内漏。支架移位风险低,远期更稳定。3)双层鞘管的保护下,Castor分支型支架输送器在降主动脉直段解除分支导丝与主体的缠绕,保护主动脉弓不受损伤。4)主体支架与分支支架定位准确后,快速拉线释放主体支架。


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单分支支架治疗巨大胸主动脉夹层动脉瘤

西安交大第一附属医院 张军波医者


  病史简介及术前CTA:45岁男性,查体发现主动脉增宽后CTA诊断为慢性主动脉夹层:破口位于LSA以远弓部拐弯处靠前壁,双侧椎动脉等势。破口及假腔巨大,腹腔干真假腔供血,肠系膜上、右肾动脉真腔供血,左肾动脉真假腔供血,右侧下肢真腔供血。


  手术方案选择:经评估患者假腔巨大,破口巨大,普通覆膜支架封堵,锚定区是否足够?存在支架后移甚至经原发破口掉入假腔风险,需要延长锚定区,覆盖LSA,直接覆盖?开窗?烟囱?考虑采用Castor分支型支架。因瘤腔巨大,Castor分支型支架近端有分支固定,为了固定支架远端避免远端往上掉入破口,且考虑真腔重构,预计两段式支架处理。选择用单分支支架操作步骤稍多,除需要注意主支导丝和分支导丝均真腔通过、分支避免缠绕、还需注意释放时术者和助手的配合等。


  病例总结与反思:1.手术中我们一次通过真腔后,换7F长鞘至左锁骨下动脉开口,通过长鞘建立股动脉-肱动脉轨道,保证两个导丝经过同一个腔进入,减少步骤;2.手术过程中需要重点关注分支导丝缠绕情况及支架角度;3.对于巨大慢性夹层动脉瘤,尤其破口巨大的,Castor分支型支架可以固定近端锚定区,是一个很好的选择;4.远期需要观察远端破口情况及假腔重构情况,必要时需要再处理远端。


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运用Castor分支型支架联合杂交手术处理胸主动脉瘤

佛山市第一人民医院 邢越医者


  术前CTA详解:主动脉弓部左侧壁瘤样隆起,范围43mm*23mm,位于左锁骨下动脉开口处。


  手术方案选择:1.颈-颈搭桥,Castor分支型支架(分支支架进入LSA,主体在无名动脉开口远端);2.术中需要重点注意的问题:1)Castor分支型支架近端长度,需完全利用锚定区,如不能完全利用,可能出现Ⅰ型内漏;2)分支支架的长度,如果太长可能会覆盖左椎动脉。


  术后并发症处理:1.术中分支支架过长,覆盖左侧椎动脉;2.通过肱动脉入路,超选进入左椎动脉,并于开口处植入PRO-Kinetic Energy 4*38mm支架1枚。由于导丝出入椎动脉,导致椎动脉远端夹层,造影无明显限流,未处理该夹层。


  总结与反思:1.采用Castor分支型支架联合颈动脉搭桥手术有效解决近端锚定区不足的问题,并且保留支架的完整性,从随访结果来看,瘤体封闭良好,无内漏。2. Castor分支型支架由于具有锁骨下动脉分支,可有效保留锁骨下动脉,并且在保持支架稳定性方面具有重要作用。3.术前应仔细测量锁骨下动脉开口与椎动脉的距离,选用合适的支架,避免覆盖椎动脉。


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分支型主动脉支架治疗胸主动脉瘤伴血栓形成病例

航天中心医院 邵长刚医者


  全主动脉CTA:弓部左锁骨下开口后方动脉瘤形成,直径48mm*42mm,动脉瘤腔内血栓形成。


  手术计划:病变累及左锁骨下动脉开口根部,Z1区主动脉壁未见异常,选用一体式分支支架Castor分支型支架。


  随访:术后3个月复查全主动脉CTA未见内漏、动脉瘤复发及股动脉、肱动脉穿刺相关并发症。


  总结:1.一体化结构做到解剖重建左锁骨下动脉血流,提供了支架的长期稳定性;2.渐细设计遵从了主动脉直径生理变化,系统学习后,其操作简单,不增加更多的创口损伤;3.适用于病变累及左锁骨下动脉根部的主动脉疾病的全腔内修复,拓展了TEVAR的适应范围。


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联合分支型支架和术中开窗重建弓上多分支

南昌大学第二附属医院 邱结华医者


  CTA结果及方案选择:CTA结果示DebakeyⅢ型主动脉夹层,手术时机:急性期后手术治疗。方案:延长近端锚定区至头臂干动脉远端,行双分支覆膜支架腔内修复术。


  Castor分支型支架的优点如下:独特一体化结构,符合弓部解剖形态;向近端拓展锚定区的同时,降低远期移位的风险;近端无裸段,减少对血管壁的刺激。


  手术过程:1)应用Castor分支型支架的分支重建左锁骨下动脉;2)结合原位开窗+分支支架的方式迅速重建左颈总下动脉,以降低手术对大脑供血的影响。


  随访结果:术后1周复查CTA,支架形态良好,未发现内漏及移位,分支支架内血流通畅,远期疗效仍需进一步随访。


  总结与反思:1)对于累及主动脉弓部病变的患者,运用Castor分支型支架结合原位开窗技术重建弓上双分支,其手术方式可以降低手术对大脑供血的影响,简化手术操作难度。2)Castor分支型支架独特一体化结构,符合弓部解剖形态;向近端拓展锚定区的同时,降低远期移位的风险;近端无裸段,减少对血管壁的刺激;3)期待长期临床随访数据。


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精彩互动:点评导师、授课专家、现场观众高频互动


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荣耀时刻:“了不起的医者”英雄榜


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  经过八位医者精彩绝伦的病例演讲,最终由活动主席周为民教授和戴向晨教授揭晓了获奖名单。罗灿华教授和邢越医者,周为民教授和邱结华医者获得巧夺天工奖;陈忠科教授和舍嘉翔医者,姚陈教授和武日东医者获得运筹帷幄奖;何学志教授和高峰医者,黄小勇教授和邵长刚医者获得细致入微奖;田红燕教授和张军波医者,孔祥教授和楚天舒医者获得妙手回春奖。


  了不起的医者--主动脉领域精英病例荟萃为展现中国医者的‘创新风’,将本着‘医者仁心、精益创新’的活动宗旨,持续全面推动主动脉弓疾病领域的发展,加强中国血管外科医生间的学术交流,提升其临床诊治水平和,希望通过他们病例分享和专家之间进行深入探讨,在促进我国主动脉弓疾病诊疗方面有所建树,为呵护人民血管健康而不断前行。相信中青年医者团队在前辈专家的指导和鼓励下,临床经验、阅历会越来越丰富,临床救治水平也会越来越高,更多的惠及主动脉疾病患者。

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