学协会

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中医药防治新型冠状病毒肺炎后股骨头坏死专家共识

中国中医药研究促进会骨伤科分会

中国中药协会骨伤科药物研究专业委员会

北京中医药大学骨伤科联盟


  目前,全国31 个省( 自治区、直辖市) 和新疆生产建设兵团报告新型冠状病毒肺炎累计确诊病例数已超过8 万。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的新型冠状病毒肺炎患者,治疗时可使用糖皮质激素。Guan 等的观察显示,新型冠状病毒肺炎重症患者糖皮质激素的应用比例为44.5%。由北京中医药大学第三附属医院牵头建立的新型冠状病毒肺炎病例登记系统( http: / /2019ncov. Keyanyun.com/) 的统计结果显示,该系统所登记的新型冠状病毒肺炎患者的治疗方案中,糖皮质激素的应用比例超过50%。大剂量应用糖皮质激素是股骨头坏死的主要致病因素之一,研究发现器官移植术后并发激素性股骨头坏死的发生率超过30%,系统性红斑狼疮患者并发激素性股骨头坏死的发生率为37%,其他风湿免疫疾病并发激素性股骨头坏死的发生率为21%。在2003 年“非典”( severe acute respiratory syndrome,SARS) 的治疗中,糖皮质激素起到了不可替代的作用,但SARS 康复患者并发股骨头坏死的发生率达33% ~50%。而中医药干预降低了SARS 后股骨头坏死的关节置换率。


  基于中医“未病先防、既病防变”的治未病思想,对新型冠状病毒肺炎患者进行筛选、随访,对风险人群进行中医药干预,在股骨头坏死发病前期及时消除或阻断致病因素的作用和蓄积影响,阻止股骨头坏死的发生发展,进行一级预防,构建一套从登记、筛选、随访到干预的全方位防治体系,将具有重要的临床意义和社会现实意义。为此,中国中医药研究促进会骨伤科分会、中国中药协会骨伤科药物研究专业委员会及北京中医药大学骨伤科联盟组织国内中医骨伤科股骨头坏死领域的相关专家,共同制订了中医药防治新型冠状病毒肺炎后股骨头坏死专家共识,为新型冠状病毒肺炎康复患者股骨头坏死的防治提供参考。


1 风险人群管理

  1.1 病例登记记录新型冠状病毒肺炎确诊患者的一般情况、现病史、治疗方案、既往史、病例随访等信息。


  1.2 风险人群筛选除18周岁以下未成年人及已行双侧人工髋关节置换术者外,对登记的新型冠状病毒肺炎康复患者按风险人群分级标准进行筛选: ①低风险人群,在新型冠状病毒肺炎治疗期间未应用糖皮质激素治疗,且不具有其他致病因素; ②中风险人群,在新型冠状病毒肺炎治疗期间应用糖皮质激素治疗,时间<1周,或激素累积使用量< 2000 mg 泼尼松龙( 或与其等效的糖皮质激素) ; ③高风险人群,在新型冠状病毒肺炎治疗期间应用糖皮质激素治疗,时间1 周,或激素累积使用量≥2000 mg 泼尼松龙( 或与其等效的糖皮质激素) ,或静脉冲击≥80 mg·d - 1 连续3 d 及以上。


  1.3 风险人群随访①对于低风险人群,可在新型冠状病毒肺炎康复后1 年内根据髋关节是否出现症状或患者自身意愿,进行包括髋关节MRI 在内的相关检查; ②对于中风险人群,自开始应用糖皮质激素日算起3 个月、12 个月时行髋关节MRI 检查,随访时长2 年,若在此期间出现髋关节局部症状,应及时前往专科就诊检查; ③对于高风险人群,自开始应用糖皮质激素日算起2 个月、6 个月、12 个月、24 个月时行髋关节MRI 检查,随访时长2 年,若在此期间出现髋关节局部症状,应及时前往专科就诊检查。髋关节MRI 检查包括T1WI、T2WI 抑脂序列,若MRI 确诊股骨头坏死,需进一步进行髋关节正蛙位X 线与CT检查。


2 中医药干预

  2.1 中医药干预推荐方案调情志、慎起居、节饮食、多运动、扶正气。辨证标准参照《股骨头坏死中医·4·( 总164) 中医正骨2020 年3 月第32 卷第3 期J Trad Chin Orthop Trauma,2020,Vol. 32,No. 3辨证标准( 2019 年版) 》。由于股骨头坏死发生之前主症尚未显现,辨证时重点把握次症,具备某证型的1 项次症,即可辨为该证。


  2.1.1 气滞血瘀证主症: ①髋部疼痛,痛如针刺,痛处固定; ②关节活动受限。次症: ①面色暗滞; ②胸胁胀满疼痛; ③舌紫/青/暗或有瘀斑; ④脉弦或涩。治法: 行气活血,化瘀止痛。推荐用药: 复方生脉成骨方( 药物组成为木豆叶30 g、桃仁15 g、红花6 g、当归15 g、川芎10 g、生地黄15 g 等,本方由广州中医药大学第一附属医院何伟教授提供) ; 或陇中损伤方( 药物组成为煅自然铜15 g、三七粉3 g、土鳖虫12 g、醋乳香10 g、醋没药10 g、龙骨12 g 等,本方由甘肃省中医院李盛华教授提供) 。


  2.1.2 痰瘀阻络证主症: ①髋部疼痛,或有静息痛; ②关节沉重。次症: ①胸脘满闷; ②形体肥胖; ③舌胖大苔白腻,或色紫/青/暗或有瘀斑; ④脉弦涩或滑,或脉沉涩/滑。治法: 健脾化痰,活血通络。推荐用药: 健脾康骨方( 药物组成为茯苓15 g、赤芍15 g、桂枝10 g、白术10 g、当归10 g、川牛膝10 g 等,本方由北京中医药大学第三附属医院陈卫衡教授提供) 。


  2.1.3 经脉痹阻证主症: ①髋痛至膝,动则痛甚;关节屈伸不利。次症: ①倦怠肢乏; ②周身酸楚; 舌暗或紫; ④脉涩而无力。治法: 补气活血,疏经通痹。推荐用药: 骨健方( 药物组成为黄芪20 g、当归20 g、丹参20 g、杜仲15 g、菟丝子10 g、延胡索10 g等,本方由浙江省中医院童培建教授提供) ; 或以黄芪、三七为君药的恒古骨伤愈合剂( 国药准字Z20025103) 。


  2.1.4 肝肾亏虚证主症: ①髋部疼痛,下肢畏寒;下肢僵硬,行走无力。次症: ①腰膝酸软; ②下肢痿软无力; ③头晕或健忘; ④舌淡苔白; ⑤脉沉而无力。治法: 补益肝肾,强筋壮骨。推荐用药: 股骨头坏死愈方( 药物组成为杜仲20 g、续断片15 g、黄芪20 g、当归15 g、丹参15 g、鸡血藤20 g 等,本方由河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院刘又文教授提供) ; 或复方巴戟天健骨方( 药物组成为巴戟天9 g、丹参9 g、淫羊藿9 g、骨碎补9 g、续断片12 g、郁金9 g 等,本方由福建中医药大学王和鸣教授提供) ; 或以淫羊藿为君药的仙灵骨葆胶囊( 国药准字Z20025337) 。


  2.2 不同风险等级人群的干预方案①对于低风险人群可不予药物干预,仅指导患者做髋部疼痛程度、髋关节内旋与屈曲范围等自测项目的评估,必要时就诊。②对于未出现髋关节局部症状的中风险人群,推荐自开始应用糖皮质激素日算起3 个月时,通过辨证论治开始服用对应中药制剂,每次服半量,共服用3 个月。③对于高风险人群,无论是否出现髋关节局部症状,均推荐自开始应用糖皮质激素日算起3 个月时,通过辨证论治开始服用中药制剂,服用3 个月,至6 个月复查时若未出现股骨头坏死,则减为一半剂量继续服用3 个月; 若出现股骨头坏死,则根据病情进行相应治疗。


  2.3 其他注意事项连续服用3 个月中药后,检查肝肾功能,如出现异常,及时咨询主诊医生。不论哪个风险等级人群,一旦确诊股骨头坏死,尽早按股骨头坏死相关指南进行治疗。

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