邢小燕

中日友好医院(中日医院),内分泌代谢科副主任

学以致用,提高基层医生甲状腺功能亢进症的诊治和管理水平

  甲状腺功能亢进症(甲亢)是内分泌系统常见疾病,由于甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素所致"甲状腺毒症",可以导致全身多器官、多系统损伤。甲亢病因复杂,以自身免疫性甲亢——Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)最为常见,约占所有甲亢的80%[1]。甲亢临床表现各异,危害很大,如能及时诊断和治疗,可以明显改善患者的预后。2007年《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症》对规范化诊治甲亢起到了很好的指导作用[2]。继该指南发表后12年,随着学科发展,有关甲亢的新理论、新观点拓展了我们的视野。


  基层医疗机构是距离百姓最近的健康守护站,基层医生作为健康管理服务的主要提供者,应该在甲亢分级诊疗中发挥重要作用。但是,应该注意到他们在甲亢诊治、管理方面还缺乏许多具体的指导,因此,非常有必要制定适合基层的指南来指导临床实践。《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)》(简称2019年基层指南)正是基于上述目的应运而生。2019年基层指南充分参考了现有甲亢相关的权威书籍、指南、临床研究,广泛征求了内分泌专科医生和全科医生的意见和建议,历时1年半,经多次修改后成文,内容以Graves病为主线,涵盖了甲亢的识别、诊断、治疗、双向转诊、管理等方面,颇具亮点,可供临床工作借鉴。


一、早期识别、正确诊断、及时转诊


  甲亢是机体暴露于过量甲状激素水平下发生的一组综合征,其临床表现及转归取决于病情的严重程度及持续时间。主要具有以下特点[1,2,3,4,5]:


  1.临床表现具有异质性。例如多数患者以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现,其典型症状为易激惹、失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等,但少数老年患者高代谢症状不典型,主要表现为明显消瘦、乏力、厌食、腹泻、神志淡漠等,被称之为"淡漠性甲亢";胫前黏液性水肿是Graves病的典型征象,但发生概率低,仅为5%,并不是诊断Graves病的必备条件;在临床工作中,不乏以低钾性周期性麻痹或快速心房颤动为唯一主诉最终诊断甲亢的患者。


  2.需要鉴别诊断的疾病谱广。其中包括Graves病与甲状腺自主高功能腺瘤、多结节性毒性甲状腺肿、碘甲亢等不同甲亢类型的鉴别;甲亢与非甲亢性甲状腺毒症的鉴别,后者常见于甲状腺炎症包括桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等;甲亢与非甲亢疾病例如肿瘤、结核病等的鉴别。


  3.危害性大。甲亢如不能得到及时诊断,贻误治疗,将酿成严重后果,例如甲状腺危象通常发生于未经治疗或治疗不当的Graves病患者,多数有一定的诱因,例如感染、创伤、精神应激、手术、妊娠等,常常危及生命。


  为了帮助基层医生早期识别、正确诊断甲亢,2019年基层指南详尽描述了甲亢的症状、体征、特殊临床表现和类型、实验室及影像学检查特点;提出了甲亢不同类型、甲亢与甲状腺炎症、甲亢与非甲亢疾病等的鉴别要点;特别推荐了国际通用的甲状腺危象诊断评分[5,6],用于基层医生在接诊有甲亢病史或疑似甲亢的危重患者时,识别甲状腺危象的可能,以便及时处理和转诊。


  2019年基层指南制定了基层医生可操作的甲亢诊断流程,以甲状腺功能作为流程的起始,以促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)是否降低进行诊断分层,以TSH受体抗体(TSH receptor antibody,TRAb)是否阳性进一步分层,如诊断不能确定,再进行甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体、131I摄取率、甲状腺核素扫描等检查,以进一步确诊。从流程看,充分体现了分级诊疗,即首诊在基层医疗机构,如不能确诊可以考虑转上级医院。


二、规范化治疗甲亢


  甲亢常用治疗方案是抗甲状腺药物(antithyroid drug,ATD)、放射性碘(131I)和手术治疗。2019年基层指南充分介绍了上述方案的利弊、适用人群、注意事项等,同时强调要根据患者的具体情况、治疗意愿、治疗安全性等方面综合考量选择治疗方案,以达到提高甲亢缓解率并减少复发率、改善患者预后的目标。指南同时介绍了Graves眼病、甲状腺危象的治疗,以及妊娠期甲亢、亚临床甲亢的处理原则,旨在提高基层医生在面临上述情况时的处理能力。


  ATD治疗一直是我国Graves病患者的首选治疗方案,常用药物为甲巯咪唑(methimazole,MMI)和丙硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)。ATD的优点是对甲状腺组织无破坏、不会导致永久性甲状腺功能减退,且简便、有效、可操作性强;但缺点是停药后可能面临高达50%的复发率[1,7]。如何减少ATD治疗后的复发率一直是临床热点话题。研究发现,轻中度病情、甲状腺体积较小、TRAb转阴性、小剂量ATD即能长期维持正常甲状腺功能的患者治疗缓解率高,且复发率低;其他有益因素还包括:适应证选择恰当、治疗合理、疗程足够、管理良好等[4,7,8]。低龄(<18岁)、男性、合并严重Graves眼病被认为是易复发的高危因素,这几类患者应给予高度重视[7,9]。


  ATD总体安全性良好。不良反应多为轻症,例如皮肤瘙痒、皮疹、白细胞减少、肝酶升高等,及时治疗预后良好;严重不良反应例如粒细胞缺乏、肝衰竭、剥脱性皮炎等罕见。PTU的肝细胞损伤多于MMI,偶见致命的暴发性肝细胞损伤和肝衰竭;MMI的肝细胞损伤极为罕见,主要为胆汁淤积症[5,9]。在ATD治疗中,把握好不良反应的处理"尺度",识别是药物影响还是甲亢本身病变所致十分重要,关系到是否继续治疗或停药。


  针对以上问题,2019年基层指南重点关注了以下几个方面[1,2,3,4,5,8,9,10,11]:


  1.ATD种类的选择。建议严重患者、甲状腺危象、妊娠早期或对MMI过敏患者首选PTU,其他情况首选MMI。


  2.ATD起始剂量的选择。以药物说明书为准。鉴于MMI的疗效及不良反应呈剂量依赖性,2019年指南同时采纳了2016年美国甲状腺学会指南根据游离甲状腺素(free throxine,FT4)水平选择MMI剂量的推荐,剂量范围5~40 mg/d,供临床个体化治疗患者参考,在满足疗效的同时,减少不良反应发生。


 3.治疗的方法和疗程。采用ATD剂量滴定方法,起始足量药物使甲状腺功能正常后,逐渐减量直至最小有效剂量的维持阶段,为期1~2年。


  4.严格的停药指征。需符合甲状腺功能正常、疗程足够、TRAb阴性的要求。


  5.治疗期间和停药后的随访管理。


  6.不良反应的识别和处理。特别细化了不同肝功能状态下ATD治疗的注意事项。


三、分级诊疗、上下联动,做好管理和预防


  甲亢涉及临床范围广、病情轻重不等、治疗方法多样,给基层医生管理带来了一定难度。为此,2019年基层指南制定了甲亢分级诊疗流程,实施"双向转诊"。指南首先明确基层医生可承担甲亢的初步诊断、治疗及长期随访管理工作,能够识别出不宜在基层诊治的患者并及时转诊。其中,紧急转诊是指甲状腺危象、ATD致粒细胞缺乏症、低钾性周期性麻痹等危急重症,在转诊前应完成相应的紧急医疗处理,以确保患者平稳转院;普通转诊建议包括诊断不明的甲亢、浸润性突眼、ATD治疗效果不佳或出现不良反应、需要131I或手术治疗、甲亢性心脏病、妊娠期甲亢等情况。反之,经上级医院治疗病情平稳的患者,可转由基层医生继续进行随访管理。与此同时,基层医疗机构作为健康守护的第一道关口,应该在甲亢知识宣教、高危人群的监测及管理、患者的康复服务等方面发挥重要作用。


  2019年基层指南针对以上问题均给出了相应的建议和推荐,值得推广和应用,希望基层医生学习指南,做到学以致用、知行合一,更好地服务于广大人民群众。


参考文献(略)


文章来源:中华全科医师杂志2019,18(12):1115-1117

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