郭伟

中国人民解放军总医院(301医院)

【2020学术荟萃】血管战创伤救治原则

  血管战创伤是指在战场环境中,累及四肢和躯体动、静脉的外伤。血管战创伤通常都伴随着骨折、活动性出血、创面组织不规则缺失等复杂情况,是导致战场中高截肢率和高病死率的主要原因。在第二次世界大战(二战)中,由于血管损伤导致的截肢率达到了近50%[1]。随着战场救护条件的改善,血管战创伤救治方式的进步,血管损伤导致的截肢率和病死率逐渐下降。在越南战争中,截肢率约为13%[2-3];而在伊拉克战争中,早期截肢率降至5%~10%[4-5]。但是,在现代战争(局部规模战争、反恐战争等)新型模式下,新式热武器如导弹、火箭弹、自杀式炸弹等得到了更为广泛应用,血管战创伤的比例较传统战争模式显著升高[6]。提升新型战争模式下血管战创伤的救治水平,对于降低战斗人员和平民的病死率和截肢率,显得尤为紧迫且必要。本文结合相关文献,对血管战创伤的致伤类型、救治原则、救治方式、救治技术及相关临床证据进行简要讨论。  


1 血管战创伤的类型

  血管战创伤包括在战场环境下的所有动脉和静脉损伤。从致伤的原因来看,分为刀刺伤、热武器伤、冲击伤等。在现代战争条件下,刀刺伤等冷兵器导致的血管损伤较少,热武器伤(爆炸伤、枪弹伤)和爆炸导致的冲击伤最为常见。White等[6]报告,在伊拉克战争和阿富汗战争中,美军的战伤人员中约73%为爆炸伤,27%为枪弹伤。热武器伤可以造成动、静脉的完全或部分离断,同时伴有严重的组织损伤。冲击伤的主要靶器官是肺脏,同时对血管的反应也较为明显,可直接造成大血管撕裂,进而引发血管夹层、假性动脉瘤,甚至是血管的离断。值得注意的是,由于冲击波在水下的传播速度较空气中更快,因此,在舰艇等环境下,冲击伤造成伤员血管损伤的程度较陆地也更为严重。


  近年来,外军尤其是美军经历了数次现代战争。结合相关报道,血管战创伤的部位、伤情以及伤员类别也发生了一定的变化。从损伤的部位来看,四肢血管损伤所占的比例较大,颈部及胸腹部血管损伤所占的比例较小。Clouse等[5]报告了2004—2006年在伊拉克战争中,美空军332医疗队收治战创伤人员情况。共收治6801例战创伤人员,其中,明确血管损伤者为324例(4.8%),四肢血管伤为260例(75%),颈部血管伤为52例(16%),胸腹部血管损伤为29例(9%)。从伤员的类别来看,美军占到了46%,伊拉克平民(30%)和伊拉克战斗人员(24%)占到了54%。现代化战争中平民的受伤比例显著增加,可能与武器更新(导弹等新式武器大规模应用)、战场变化(阵地战减少,巷战、城市战增加)、战争形态的变化(局部战争、反恐战争)密切相关[7]。并且,随着防弹衣等防护装备在美军中的大规模装备应用,以往可能会立即致命的躯体大血管伤在一定程度有所降低,但是四肢血管伤的数量却有所增加。四肢血管战创伤一般合并有骨折、烧伤、爆炸伤等复杂情况,给伤员救治、切口处理也带来了新的挑战。


2 血管战创伤的诊断

  血管战创伤的诊断,应遵循快速、全面、准确的原则。


  在战场环境下,准确、快速评估伤情是及时救治的关键。一般来说,肢体血管损伤的判断较为容易。大多数血管损伤表现为:活动性出血、血肿生成和无脉。对于血管战创伤,首先应立即进行有效止血,并及时进行转运至救护所或后方医院。对于一些可能发生血管损伤的情况,如小的血肿、伤员血压升高以及切口毗邻大血管,也应在给予紧急处理后进行后送。在战场环境中,创伤性动脉瘤、动静脉瘘、血管感染,往往很难及时予以准确判断和有效处理。因此,在伤后6~12 h,在后方救治机构给予准确诊断和合理的处置能够有效提高血管战创伤治疗的成功率[8]。


  伤员转运至救护所及其以上一级救治机构后,应在确保生命体征平稳的前提下给予准确、全面的诊断。诊断的方式包括:查体、超声检查、CT检查以及血管造影检查。


  查体是最直接、快速判断伤员伤情的手段,约90%的血管损伤都可以通过查体明确[9]。血管损伤的体征包括:活动性出血、持续扩张的血肿、血管的震颤、血管杂音以及肢体远端缺血后5P综合征(疼痛、肢体苍白、感觉异常、麻痹以及无脉)。不同于地方医疗机构,军事医疗机构对于通过查体可以判断的血管战创伤,无须行辅助检查进一步明确,而应立即予以对症治疗。值得一提的是,虽然“无脉”是判断血管损伤的一项重要指标,但是,一些上肢受伤的伤员可能会出现合并有无脉,但是肢体血运相对正常的情况。此时须应用超声等辅助检查明确肢体血运情况,而不是急于行手术治疗。另外,对于爆炸伤、冲击伤的伤员,阴性体征并不能完全排除主动脉或者腔静脉受损的情况,在有条件进行超声、CT等辅助检查时,应予以全面评估,防止漏诊或误诊。


  多普勒超声是一项无创、简便、灵活的检查方式。在战时,便携式多普勒超声仪能够协助明确血管损伤情况。超声可以即时反映血流情况,判断活动性出血、动脉瘤、动静脉瘘以及血栓等病理学改变。有研究表明,超声对于血管战创伤的诊断准确率能达到95%以上[8]。但是,超声在判断静脉损伤时敏感度较低,且其诊断较为主观,在很大程度上依赖于超声操作者的经验。CT检查相比超声更为客观、可靠。但是,战时有条件行CT检查的医疗机构一般为后方医院,对于怀疑存在大血管损伤的伤员,可在有条件的情况下,尽快送至后方医院,完善CT检查,明确诊断。


  血管造影一直以来都是诊断血管疾病的“金标准”。血管造影可准确判断血管损伤的位置、程度、类型以及伴随的循坏障碍,且在明确诊断的同时可进行直接治疗,实现诊断、治疗一体化。但是,血管造影往往需要有丰富经验的血管外科医生来实施,对于设备,手术技巧的要求均较高。受限于战场环境,血管造影很难在前线实施。Patel等[10]报告,2009—2015年间,共有1105例驻阿富汗美军在3级以上野战医院接受治疗,其中374例伤员接受了血管造影来明确是否存在大血管损伤。战时很多野战医院没有条件配备薄层CT检查设备,而血管造影可明确爆炸伤后躯体大血管的损伤情况,从而指导医务人员根据伤员伤情进行进一步治疗。对于复杂的大血管损伤(创伤性夹层、动脉瘤)或难以控制的盆腔、内脏动脉出血,如何有效维持伤员生命体征,将伤员运送至有条件实施血管造影的医疗机构,是后勤保障机构应予以重视的问题。


3 血管战创伤的救治

  3.1 血管战创伤救治时间窗    快速止血、快速重建血运是血管战创伤救治的基本原则。重要器官的大出血可迅速引发休克、多器官功能障碍,进而危及伤员生命。而肢体长时间缺血可造成肢体远端坏疽,导致神经功能障碍甚至截肢。有文献报道,肌肉和神经耐受缺血的时间仅为6~8 h[11],如果不能在6 h内完成有效止血并重建血运,将可能影响远端肢体功能,甚至最终导致截肢等严重后果。


  3.2 血管战创伤的手术治疗原则    血管战创伤的手术治疗,应遵循“首选血管重建,动、静脉损伤一视同仁”的原则。


  20世纪50年代之前,单纯血管结扎一直是传统手术治疗血管战创伤的惟一选择[12]。在二战中,美军开始尝试进行血管重建修复[1]。在越南战争中,血管重建已替代血管结扎,成为美军救治血管战创伤的首选方式,截肢率也由二战期间的49%下降至13%[13]。在进行血管重建时,首先应进行彻底清创,以避免发生感染等并发症。对于缺损≥3 cm的动脉损伤,应行血管旁路术以保证远端肢体的血供[14]。过去40年中,美军在战地血管伤救治方面积累了大量的经验,但是血管重建的方式并未发生根本性的转变[15]。对于四肢血管损伤,仍采用自体大隐静脉行血管旁路术。Clouse等[5]报告,在伊拉克战争中,64%的肢体动脉损伤采用了自体大隐静脉旁路术,最终截肢率仅为6.6%,提示早期的血管旁路术可显著降低血管战创伤相关截肢率。血管重建后应积极防治感染[16],可给予伤员广谱抗生素,防止移植物感染造成不良后果。


  不仅是动脉,静脉损伤在有条件的情况下也应积极进行血运重建[17-19]。早期处理战时创伤性的静脉损伤,最常用的方式也是单纯结扎。但是静脉结扎后,存在血栓形成、引发肺栓塞的风险。急性静脉循环功能障碍也会导致肢体水肿,甚至造成截肢。有研究表明,静脉修复后不仅能有效减轻肢体水肿,还可以提高远期的动脉通畅率[20]。因此,在可重建动脉的同时,须对深静脉的重要血管进行修复,只有当严重危及伤员生命的情况下,才可选择直接结扎深静脉的手术方式。


  对于多发伤,应遵循第一时间重建血运的原则。约30%的血管战创伤伴随有长段的骨折和神经损伤[21]。在非战时,外科医生往往首先修复骨折,再进行血管重建,从而避免骨折复位时对血管造成的二次损伤。但是,战时条件下,应先重建血运,确保肢体在短时间内恢复血供。对于需要先处理骨折的伤员,可先应用临时转流管装置建立血运,再对伤员进一步的救治。骨折复位后,也应采用外固定而非内固定,外固定可有效降低后期因感染导致的截肢等不良事件发生率。Rich等[21]回顾性分析了越南战争期间同时合并有血管损伤和骨折的美军伤员,发现采用外固定方式修复的伤员,远期截肢率为20%,而接受内固定方式修复的伤员的远期截肢率高达50%。


  3.3 临时转流装置在血管战创伤救治中的应用    如何快速重建血运一直是血管战创伤救治的难题。二战期间,血管损伤的救治通常仅采用单纯的血管结扎。越南战争时期,外军开始应用自体静脉对损伤的动脉、静脉进行重建。伊拉克战争以后,美军提出了血管战创伤的三级救治制度[22]:1级,在前线应用止血带进行有效止血;2级,由前线专业医疗人员在伤后30~60 min内放置临时转流装置,控制血管损伤;3级,在野战救护所或医院一级单位,应用自体静脉实施确切有效的血管重建。伊拉克战争以后,临时血管转流装置在外军开始得到一定规模的应用。已有的报道证实,即使在不抗凝的情况下,临时转流装置仍可在空中或陆地转运伤员的过程中发挥巨大作用,有效维持远端肢体血流。Granchi等[23]报告,血管转流装置可在无抗凝状态下应用52 h。文献[24-25]报道,应用临时转流装置后,伤员截肢风险可降低30%~50%。伊拉克战争中,美军应用临时血管转流装置的血管早期通畅率为78%~96%,保肢成功率为92%~100%[26]。血管转流装置在一定程度上能够有效延长伤员转运时间,降低神经、肌肉损伤的风险。但是,放置血管转流装置需要一定的专业性和操作技能。受限于战地医疗条件和医务人员水平的不确定性,美军虽鼓励应用血管转流装置,但尚未制订详细的战场血管转流装置操作指南[27]。目前,专门应用于战场环境的血管转流装置仍有待进一步研发和完善,前线救护人员相关装备的操作技能也有待进一步加强。


  3.4 血管战创伤的腔内治疗    过去20年间,血管腔内修复术在民用领域发展迅猛。与开放手术相比,腔内修复术的围手术期不良事件发生率更低,病人术后恢复时间更短。但是,腔内修复术对于设备、器械以及术者要求较高。受限于战地环境的复杂性,前线血管战创伤救治应用腔内血管技术的案例鲜有报道。Clouse等[5]曾报告在伊拉克战争中,美空军332医疗队共收治301例动脉创伤人员,其中仅7例(2.3%)接受了腔内治疗,其中3例为颈动脉外伤,1例为腹主动脉外伤,3例为下肢动脉外伤。Beranger等[28]报告了阿富汗战争中,在喀布尔法军驻地医院收治的45例血管创伤人员,仅有1例接受了腔内修复术,前线医疗人员缺乏腔内技术的训练是腔内修复术未能得到广泛应用的主要原因。Nitecki等[29]报告了2006年黎巴嫩战争期间,位于以色列海发市一所民用医院收治伤员情况(包括战斗人员和平民)。共收治39例血管战创伤人员,从伤员受伤到送至医院的平均时长为7 h。其中,未治疗1例,开放手术治疗33例,腔内治疗5例(栓塞2例,放置支架2例,同期放置支架并行栓塞1例)。大部分伤员接受了开放手术而非腔内治疗,原因是在战时,伤员通常会大量集中送至医院,而医院的造影设备和相关手术人员有限,为了尽快完成伤员救治,会倾向于选择直接手术而非腔内治疗。如何提高野战医院一级外科医生的腔内操作技能,定制高效可行的操作流程,实现战时腔内治疗的进一步普及和应用,应是未来关注的方向。


4 结语

  血管战创伤的救治,应遵循“快速诊断、快速止血、快速重建血运”的“三快”原则。合并有多发伤时,应遵循“血管重建第一”的原则,并且要“动、静脉一视同仁”。在现代战争条件下,血管战创伤的比例较以往显著增加。传统血管结扎、血管旁路术目前仍是战时血管外伤救治的主要方式。腔内技术在战创伤领域有了一定的发展,但受限于复杂的战场环境,未能得到大规模应用。未来,开放与腔内治疗结合可能成为血管战创伤救治的新手段,军事机构和民用科研机构应加强合作,促进新装备、新器械研发,以提升血管战创伤救治能力。


参考文献:略


文章来源:中国实用外科杂志,2020,40(12):1352-1355

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