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POCT检测贯穿胸痛中心全流程管理

  (365医学网 分享)在医疗卫生政策及各级社会力量的支持下,我国胸痛中心的规范化建设正稳步推进。在近日举办的第十届中国胸痛中心大会期间,厦门大学附属心血管医院的王焱教授、海口市人民医院暨中南大学湘雅医院附属海口医院陆士娟教授出席罗氏诊断“POCT与胸痛中心”卫星会,并围绕我国胸痛中心防、救、治、康一体化建设,展开了深入浅出的分享。


  会议主席王焱教授表示:“胸痛患者的‘诊疗痛点’贯穿救治全流程,诊断延误、转诊延误等都会增加患者的死亡相对风险。而胸痛中心的建设是打通院前、院内、院后所有延误环节的关键所在,对于提升心血管疾病诊疗水平、增加社会效益与经济效益的意义不言而喻。相信胸痛中心建设的日益完善,将促进我国心血管事件下降‘拐点’的早日出现。”


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王焱教授


  陆士娟教授指出:“‘建立快速床旁检测(POCT)肌钙蛋白(cTn)的方法,从抽血完成到获取报告不超过20分钟’这一胸痛中心质控标准大家都耳熟能详。凭借其高效、便捷、易操作等特点,POCT检测成为心血管救治体系中不可或缺的有力工具,如何更好地发挥POCT检测的优势与价值需要我们进行更多的探索与实践。”


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陆士娟教授


探索“大小机联合” 助力院前+院中急救

  研究显示,急性心肌梗死(AMI)患者治疗延迟与患者预后明确相关。借助POCT检测在首次医疗接触时快速鉴别高、中、低危患者并采取不同的治疗策略,对于提高后续治疗效果、改善患者预后意义重大。 


  一项基于罗氏诊断POCT检测平台cobas h 232的PreHAP研究证实了大规模院前定量肌钙蛋白T(POC-cTnT)检测的可行性、识别AMI患者的能力及其对死亡的预测价值。研究显示,当患者POC cTnT≥50 ng/L时,其长期死亡风险增高至3-10倍,且其中68%的患者最终诊断为AMI1。


  “基于此,在院前急救时,对所有疑似AMI的胸痛患者第一时间进行POCT检测有助于及时、直接筛查高危患者,快速指导患者分流与后续治疗,能为挽救患者生命争取宝贵时间。”


  陆士娟教授指出:“对于POC cTnT≥50 ng/L的高危患者,需立即送至冠心病重症监护室或导管室给予治疗;而对于POC cTnT<50 ng/L的患者,则可分流至急诊科或观察区,同时联合实验室高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)检测,按照1小时分诊流程以快速排除/纳入AMI。基于罗氏诊断“大小机联合”的全面解决方案,对疑似AMI患者的院前及院中cTn检测流程(图1)能够为临床及时筛查与快速分诊提供强有力的支持。” 


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图1


  此外,胸痛中心常见的急性胸痛患者中不仅包括AMI患者,还包括急性主动脉夹层(AAD)、急性肺栓塞(APE)患者,三者的治疗手段完全不同,因而如何快速、准确地加以鉴别对于临床选择合适的治疗方案至关重要。作为致命性胸痛鉴别诊断的重要指标,D二聚体(D-Dimer)联合cTnT检测,可有效鉴别AMI、APE与AAD,助力患者的及时识别与分流。 


拓展检测菜单 赋能全程管理

  研究显示,30%的AMI患者在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后6个月发生了心室重构,且其出现死亡、住院、心衰的发生率明显增高。为规范AMI后心室重构的早期防治、提高我国AMI后心室重构临床诊治水平,国内首个《急性心梗后心室重构防治专家共识(2020)》(以下简称“《共识》”)于2020年底全新发布。


  陆士娟教授指出:“AMI 后心室重构是心衰发生的独立预测因素,也是影响患者远期预后的主要因素之一。研究表明,NT-proBNP水平升高与心室重构密切相关,因此在AMI后心室重构的预防、诊断、评估、治疗、随访管理中,NT-proBNP检测均具有重要价值。”


  《共识》明确了AMI后心室重构防治诊治流程(图2),并指出AMI 患者在急诊室、住院期间或行PCI 前后,应及时测定NT-proBNP水平:若患者NT-proBNP 浓度低且波动不大,提示患者AMI 后预后较好,心室重构的发生率较低;对于慢性心衰患者,若NT-proBNP<125 ng/L,通常可排除心室重构;若NT-proBNP/BNP浓度高或呈持续增高趋势,提示患者心室发生重构,未来发生心衰风险的可能性高,应尽早重视与干预。


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图2


  对于AMI后心室重构的随访管理,《共识》推荐AMI患者出院后每2周随访一次;病情稳定后改为每1-2个月一次,随访的内容包括根据病情行NT-proBNP检查;通常在规范治疗3个月后,患者临床状况可发生变化,建议每6个月进行一次病情评估根据评估结果及时进行药物调整等措施。


  陆士娟教授强调:“及时识别胸痛患者并给予治疗仅仅是‘万里长征’的第一步,对胸痛患者进行规范的随访同样不可或缺。只有对包括AMI后心室重构在内的多重风险进行及时识别与干预,才能真正让患者得到良好的管理和救治、改善预后,这也是胸痛中心建设的最终目标。” 


  王焱教授总结时补充道:“POCT检测不应只局限于‘20分钟cTnT’的常规检测,更应贯穿‘胸痛中心院前-院中-随访’全流程(图3)。同时,拓展检测指标也是胸痛中心建设的重要一环,在cTnT检测基础上,加入D-Dimer、NT-proBNP等检测,贯穿院前急救、院中诊疗、出院随访等全流程,实现POCT检测一体化管理,将为心血管患者带来更多获益。POCT检测全流程管理方案将胸痛患者的管理范畴拓展至院前、院中和院后全程,相信将为2020-2030“健康中国 健康心脏”项目的推进提供了有力工具,最终将助力实现《健康中国行动(2019-2030)》中提出的心脑血管死亡率下降的目标。”


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图3


  对此,陆士娟教授也表示:“在选用POCT检测时不仅应考虑仪器的便捷性,还应结合标准化、准确性、质控管理等进行多维度的全面考量。cobas h 232系统仪器小巧便携,能够在12分钟内提供NT-proBNP、cTnT检测、以及肌酸激酶同工酶(CK-MB)等检测结果,8分钟内提供D-Dimer、肌红蛋白等检测结果,实现从呼叫第一时刻开始的POCT检测一体化管理,且检测结果与罗氏诊断电化学发光Elecsys平台的实验室检测结果具有高度一致性,满足胸痛中心认证标准的要求。”


参考文献:

1.Stengaard C, S?rensen JT, Ladefoged SA, Christensen EF, Lassen JF, B?tker HE, Terkelsen CJ, Thygesen K. Quantitative point-of-care troponin T measurement for diagnosis and prognosis in patients with a suspected acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2013 Nov 1;112(9):1361-6. 

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