柳景华

首都医科大学附属北京安贞医院,心内科(二十八病房)主任

CTO PCI器械篇之十:循环辅助装置

  Q:对于基层医院,没有辅助装置,您有好的指导办法吗?


  A:没有循环辅助装置,要学会不去做高风险病人的介入手术。


  Q:您是哪天出门诊?您病房CTO比例是多少?


  A:每周四上午门诊,我病房比例1800例PCI中20%左右,近期有转诊增多的现象。


  Q:IABP适应证及禁忌证都是什么?


  A:IABP的适应症包括:1)顽固的心肌缺血;2)急性心肌梗死合并机械并发症;3)顽固性左心功能不全;4)冠心病高危患者的介入治疗循环支持;5)心源性休克;6)心脏外科术后低心排综合征。禁忌症:1)主动脉瓣中重度关闭不全;2)主动脉夹层或主动脉瘤;3)髂股动脉严重钙化或狭窄。


  Q:谢谢柳主任的精彩讲课,几个辅助装置实验结果的比较,我在美国加州大学心脏中心1年多的进修期间深有感受,效果确实与实验结果差不多,请问柳教授结合安贞医院的目前情况,对这几种辅助装置的应用好的建议?谢谢!


  A:IABP便捷有效,但对并发恶性心律失常效果差;ECMO可以不管病人心律情况,即便室颤问题也不大;Impella最符合生理情况使用!谢谢!


  Q:您做CTO最长一次多久?


  A:5.5小时,一个支架。


  Q:对于术中紧急应用MCS的患者,IABP所占比例最高,IABP有哪些优势?


  A:简单的说,快且不求人。快,就是准备和置入过程可以很快;不求人,就是介入术者自己就可以完成,通常不需要心外科或ECMO团队帮助,尤其是在没有上述条件时。


  Q:遇到合并心功能不全的患者,使用哪种MCS更合适?


  A:还是IABP,对冠脉介入治疗中保持血流动力学稳定,降低手术风险具有重要作用,而特别危重者则应选择ECMO支持。


  Q:安贞医院做CTO中ImpellaCP使用频率?


  A:我们特别想用,25万的一次性使用产品,得考虑我们的心理承受能力。


  Q:根据您的经验,您觉得哪种辅助装置最实用?


  A:一般情况用IABP,病情较重可能心脏停搏者ECMO最有效,Impella最便捷,当然价格也最贵!TandemHeart没有用过,安装需要穿房间隔。


  Q:循环辅助装置现在有临床上主要有哪些呢?


  A:循环辅助装置按血流搏出方式可分为非搏动泵(轴流泵、滚压泵、离心泵)、搏动泵;按是否植入体内分为非植入式、植入式;按辅助心脏部位可分为左心辅助、右心辅助和双心室、全心辅助;按时间可分为短期和长期辅助。临床上应用的主要包括IABP、Impella、TandemHeart、VA-ECMO、HeartMate PHP等。


  Q:未来在循环辅助装置的创新功能上,不知会有哪些发展趋势?


  A:未来循环辅助装置发展的趋势应该是朝小型化、简单化、智能化的方向发展,尤其对于国内,Impella外鞘管小型化和国产化是近期发展方向。


  Q:STEMI患者如何正确使用循环辅助装置?


  A:STEMI患者因为时间就是生命,应该抓紧时间开通梗死相关血管,根据情况可以术前术中或术后置入循环辅助装置,一切以加快开通血管为前提!


  Q:对于IABP 的使用上,您的临床心得体会是?


  A:IABP技术操作简单,价格便宜,适当使用,效果的确不错!注意禁忌证:主动脉瓣中到重度返流;主动脉夹层!


  Q:ECMO 的使用关键要点有哪些?


  A:VA-ECMO患者的使用和管理是复杂的。ECMO支持的方法应该根据患者的血流动力学需要而个体化进行。需要进行严密的监测,以确保ECMO支持的充分性。还需要保持警惕,及时发现和纠正常见的并发症。通常ECMO置入时间大概30分钟左右,留置时间不超过一周,流量根据病人情况调整!


  Q:在使用循环辅助装置的时候,不知现在有哪些评估标准吗?


  A:分预防性使用和紧急情况下使用。另外评价患者是否需长期使用循环辅助装置,目前尚无真正的评估标准和风险评估标准。基于北美注册数据库(INTERMACS)的机械循环辅助患者状况登记研究,为临床医生对长期辅助的风险及植入时机评估提供了参考。


  Q:未来在循环辅助装置的创新功能上,不知会有哪些发展趋势?


  A:未来循环辅助装置发展的趋势应该是朝小型化、简单化、智能化的方向发展,尤其对于国内,Impella外鞘管小型化和国产化是近期发展方向。


  Q:STEMI患者如何正确使用循环辅助装置?


  A:STEMI患者因为时间就是生命,应该抓紧时间开通梗死相关血管,根据情况可以术前术中或术后置入循环辅助装置,一切以加快开通血管为前提!


  Q:对于IABP 的使用上,您的临床心得体会是?


  A:IABP技术操作简单,价格便宜,适当使用,效果的确不错!注意禁忌证:主动脉瓣中到重度返流;主动脉夹层!


  Q:ECMO 的使用关键要点有哪些?


  A:VA-ECMO患者的使用和管理是复杂的。ECMO支持的方法应该根据患者的血流动力学需要而个体化进行。需要进行严密的监测,以确保ECMO支持的充分性。还需要保持警惕,及时发现和纠正常见的并发症。通常ECMO置入时间大概30分钟左右,留置时间不超过一周,流量根据病人情况调整!


  Q:在使用循环辅助装置的时候,不知现在有哪些评估标准吗?


  A:分预防性使用和紧急情况下使用。另外评价患者是否需长期使用循环辅助装置,目前尚无真正的评估标准和风险评估标准。基于北美注册数据库(INTERMACS)的机械循环辅助患者状况登记研究,为临床医生对长期辅助的风险及植入时机评估提供了参考。


  请您介绍一下国内当前开展的情况?使用的时候有哪些注意事项?


  A:国内IABP使用最多,ECMO其次,IMPELLA最贵,用的比较少,我们仅有2例经验,每例25万一次性使用产品。IABP和ECMO使用时均应注意其适应证和禁忌症。


  Q:柳主任 ECOMO如何预防脑乏氧。


  A:ECMO的患者的确存在脑乏氧,因此尽可能同时使用IABP,必要时无创呼吸器加压给氧。如果确实需要使用ECMO,预防脑乏氧注意以下几点:1)要确保充分的气体交换。ECMO患者的全身动脉血氧含量是由自身心输出量和ECMO管路输出量二者决定的。要注意全身氧合的充分性评估,注意监测血样的血氧情况。2)ECMO支持过程中的呼吸机管理。3)评估组织灌注的充分性。4)血红蛋白浓度等。


  Q:在MCS装置的选择方面,指南上有推荐吗?


  A:由于CHIP病人很多个体差异大,很难有大规模RCT研究来改写指南!目前指南只是说不宜常规置入!我们多年实践也是这样,对高危病人预防比紧急置入更有效!


  Q:在国外的应用情况是怎样的?


  A:国外现在常规使用Impella2.5和Impella CP装置。国外一项多中心注册研究(PROGRESS-CTO),从2012年-2017年入选了美国12个心脏中心总计1598例CTO-PCI病人,其中CTO-PCI手术中有69例(4%)择期使用了MCS装置,22例(1%)紧急使用了MCS装置。择期手术使用最多的MCS装置是Impella 2.5或Impella CP(62%)。根据该研究的结果,使用MCS装置的高危病人仍然具有很高的手术成功率,但有更高比例的MACE事件和并发症。


  Q:在CTO-PCI过程中有哪些价值呢?


  A:对左室EF值低于35%的CTO病人,尤其其他供血血管条件不好时,尽可能预防性使用机械循环辅助装置。


  Q:什么时候推荐使用机械循环辅助装置?


  A:对于CHIP病人,有循环障碍可能,就需要准备好MCS。


  Q:CTO的介入治疗是一项极具挑战性的工作,循环崩溃是CTO-PCI术中面临的最为棘手的问题之一,尤其是在采用逆向策略处理CTO病变时,由于侧支循环的阻塞、供血血管的损伤及血栓形成等原因,可能导致大面积的心肌缺血,进而引起患者循环崩溃,极大地影响了手术的顺利进行。对高危患者预防性应用经皮机械循环辅助装置可能降低CTO-PCI过程中发生循环不稳定的风险,提高患者对短暂心肌缺血的耐受程度,您如何看待?


  A: 这个情况,可以复习国外一项多中心注册研究(PROGRESS-CTO)的报告。这个研究从2012年-2017年入选了美国12个心脏中心总计1598例CTO-PCI病人,其中CTO-PCI手术中有69例(4%)择期使用了MCS装置,22例(1%)紧急使用了MCS装置。择期手术使用最多的MCS装置是Impella 2.5或Impella CP(62%)。与不使用MCS装置的病人比较,择期使用MCS装置的病人具有更高的心衰发病率及CABG治疗率,更低的左室射血分数。在病变特点上,使用MCS装置的病人更多合并中/重度的钙化,J-CTO积分更高,使用逆向策略的比例也更高(55%)。


  但两组具有相同的的手术成功率(83% vs 87%)。择期使用MCS装置的病人手术时间和X线透视时间更长,住院期间MACE事件发生率也更高,出血并发症更多。因此,根据该研究的结果,高危的 CTO-PCI病人可以考虑预防使用MCS装置,而且使用MCS装置的高危病人也仍然能获得较高的手术成功率,但要注意可能需要付出更高比例的MACE事件和并发症的代价。

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