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床旁超声在急诊体外膜肺氧合治疗中的应用推荐(下)

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  腹内随着急救理念与技术逐渐成熟,有效抢救措施位点前移,如心肺复苏联合体外膜氧合(ExtracorporealMembraneOxygenationduringcardiopulmonaryresuscitation,ECPR)等救治措施应用时情况紧急,可能在ECMO实施时未获得充分的辅助检查证据。因此,亟需可床旁和即时使用的检查和监测工具。即时超声机器可在有限条件下提供更多证据。在ECMO准备、实施及运行过程中均能发挥重要的作用,可以提高操作安全性,帮助实现目标性治疗和管理。


  ③下腔静脉虽然不是直接穿刺部位,但仍建议在ECMO实施前对下腔静脉进行超声扫查。ECMO静脉引流管末端通常置于下腔静脉汇入右心房处,穿刺前对下腔静脉直径和变异率进行测算,有助于对患者容量状态进行评估和准备(图13)。


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  此外,下腔静脉直径易受体位(如俯卧位)、腹腔内压、自主呼吸等影响,导致引流不畅,影响ECMO实施效果。可测量超声制定的拟穿刺点与右心房入口的距离预估静脉管路置管深度(图14),避免穿刺时管路置入过深,避免心脏刺激和损伤风险及减少VV-ECMO再循环率;也避免置入深度不够,影响引流(图15),超声可实时直视下调整引流管位置(图16)。


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  ④引导穿刺:ECMO置管应在超声引导下进行,尽最大可能减少试穿和穿刺损伤,减少出血风险。常用的引导方法有平面内法(图17、视频3)和平面外法(图18、视频4)。


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  ECMO实施前阶段超声决策:超声并不是ECMO实施与否的决定指标,但超声证据可以为患者选择、时机、模式、穿刺策略等提供有力可靠的指引,规避风险,提高效率。


实施前阶段推荐意见

  1.拟行ECMO患者,建议超声评估ECMO治疗的适应症与禁忌症;

  2.推荐床旁超声评估影响ECMO流量状态因素,协助制定ECMO治疗策略;

  3.ECMO实施前推荐床旁超声对穿刺血管进行探查,选择最佳置管路径和方式;

  4.经皮穿刺ECMO置管时,建议超声引导下进行;

  5.推荐超声确定导管尖端/引流孔的位置,以便获得最佳引流/回流状态;

  6.建议床旁超声对ECPR患者进行病因探查。


二、日常监测

  由于ECMO患者的转运风险和困难程度高于其他重症患者,频繁外出检查不便,且患者氧合及血流动力学受到ECMO血流的影响,诸如CVP、ScvO2、PiCCO等许多监测手段使用受限,在ECMO运行期间,床旁超声起着非常重要且不可替代的作用[15-21]。此外,基于床旁超声的即时性和可重复性,在ECMO运行过程中,患者病情变化、ECMO相关及非相关的并发症,床旁超声可在第一时间获取证据,可用于快速识别和协助处置。因此,推荐使用床旁超声对ECMO患者实施日常监测。


  1.管路位置

  ECMO实施过程中,推荐每日常规使用床旁超声对管路位置进行监测(图16)。若出现病情变化,不能完全确认管路固定良好者需对管路引流部位进行再核实。如在上、下腔置入ECMO管路的VV-ECMO患者中,氧合效果不理想,不能除外再循环比例增加,需对引流和回输管路末端距离进行确认;如使用双腔管时,引流孔和回输孔的位置至关重要,回输孔建议对准三尖瓣入口,则可能还需经食道超声来协助管路位置确定和调整。


  2.血管

  对ECMO患者置管血管进行每日常规床旁超声扫查,有助于早期发现操作后血肿、血栓等并发症,以便调整抗凝策略。主动脉血流多普勒形态可协助确定心脏和ECMO血流对流平面。对置管动脉远端肢体的灌注血流进行超声探查,协助明确远端灌注管留置时机和必要性。对已留置侧枝灌注管的远端动脉如股浅动脉、腘动脉、足背动脉等进行血流速连续探测,可协助评估灌注流量大小及变化,及早发现灌注管血栓(图19)。目前尚无ECMO动脉置管后远端缺血超声预测指标,但仍推荐超声对血管进行每日监测、前后对比,以便早期发现缺血的证据。


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  3.心脏

  不论是在VV-ECMO或VA-ECMO运行过程中,利用床旁超声对心脏功能评估及每日监测非常重要。


  ①扫查切面:根据患者实际情况选择需要的切面,并需将多切面结合补充,综合评估。可根据需要选择经食道超声心动图检查。


  ②VV-ECMO:床旁超声通过LVOTVTI和LVOT直径可快速测算出心排血量,从而制定匹配的ECMO流量;并结合血管超声和肺部超声共同对患者有效血容量进行调整,保证氧供;联合机械通气者监测右心舒张末内径,右心收缩功能、三尖瓣反流等肺动脉高压的超声证据,及时发现继发性肺动脉高压。VV-ECMO运行过程中,心脏超声探查发现合并心功能减退时,可更换至VA/VAV支持模式。


  ③VA-ECMO:对患者心脏收缩、舒张功能进行评估和监测是确定理想ECMO流量和支持力度的前提。根据患者心脏功能来协助容量管理和流量调节贯穿于整个治疗过程中。


  A、左心:观察左心室壁运动情况,测量左心室收缩和舒张功能,评估二尖瓣及主动脉瓣瓣膜功能。对心功能连续、及时评估可协助制定流量支持力度和决定撤机时机。通过连续性监测左室舒张末内径变化、主动脉瓣开合情况,评估左心室后负荷,制定左室减压时机与策略(图20)。当患者出现心腔内血流显影时,形成血栓风险增加,对心腔进行密切监测,调整抗凝治疗策略,预防心室内血栓形成。


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  B、右心:右室大小、右心与左心比例可用于评估容量状态和右心后负荷即肺动脉压力情况,还可通过测量三尖瓣环收缩期运动幅度(TAPSE)半定量评估右心收缩功能,面积法计算右心射血分数、三尖瓣环组织多普勒测量其运动速度均可对右心收缩功能进行评估。


  4.肺

  在VV-ECMO中,肺脏超声的每日扫查可有助于观察肺部病变趋势。包括对胸膜腔、胸膜下肺部病变、膈肌活动度的扫查,可协助发现是否出现气胸、胸腔积液、积血等合并症,并协助呼吸机参数、俯卧位和肺复张等治疗策略调整。在VA-ECMO中,肺部超声探查可协助呼吸及血流动力学管理,如果B线增加,需警惕左室扩张后肺水肿。


  5.中枢神经系统

  大脑中动脉血流多普勒可协助评估脑血流灌注,协助调整VA-ECMO流量。视神经鞘宽度的超声探查可协助评估和管理患者脑水肿情况(图21)。


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  6.泌尿系超声

  肾脏血流图可协助评估肾灌注情况,调节VA-ECMO流量,并明确发生AKI的原因。在实施过程中,对输尿管、膀胱的探查可快速明确少尿/无尿的肾后性梗阻因素(图22)。


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  7.肠道

  良好的胃肠功能是保证重症患者治疗顺利的重要前提。床旁超声可以协助留置营养管(鼻胃管/鼻空肠管),判断留置管位置,并对胃肠动力进行评估,协助喂养速度和策略制定(图23)。


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  8.肌肉

  在实施ECMO过程中对包括膈肌和骨骼肌在内的肌肉活动度和肌肉密度、厚度进行超声监测可以协助营养治疗和康复训练等[22](图24)。


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  9.出血

  出血是ECMO患者常见的并发症,床旁超声可通过直接或间接超声证据协助判断出血部位、血肿范围、对周围组织器官压迫情况等(图25)。明确出血部位和出血量可为抗凝强度调整提供参考,此外,超声还可以协助积血定位和穿刺引流。


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  10.血栓

  血栓也是ECMO常见的并发症之一。由于穿刺损伤血管内皮、血流受阻、血管内置管等多种因素同时存在,对ECMO患者血栓监测不可或缺,超声可对置管血管进行血栓筛查,协助①制定抗凝;②血小板管理策略;③制定拔管计划;④预防血栓脱落避免造成更严重的栓塞并发症。


  ECMO监测阶段超声决策:ECMO运行过程中,患者可能会出现多种病情变化,ECMO模式可能需要因病情变化而调整,其他药物和机械辅助可因此而增减,超声可以在多个角度为治疗决策提供证据并及时发现并发症。将VV和VA不同模式日常运行超声监测侧重点总结如下(图26、图27)。


监测阶段推荐意见

  7.ECMO运行期间,推荐床旁超声作为首选的影像学手段对患者进行评估;

  8.ECMO运行期间,推荐至少每日床旁超声对患者进行评估。


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图26、VV-ECMO日常超声监测流程图


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图27、VA-ECMO日常超声监测流程图


三、撤机指导

  ECMO患者好转时及时撤机可减少并发症,提前撤机则可能导致撤机失败,因此,准确评估撤机时机对ECMO患者预后至关重要。在撤机时机把握方面,床旁超声可评估原发病恢复程度,为准确评估撤机时机提供更多证据。


  1.VV-ECMO

  对VV-ECMO支持的呼吸衰竭患者,撤机前提为呼吸衰竭原发病好转。床旁超声可协助评估肺脏疾病变化及恢复情况[23]。对膈肌厚度和活动度进行探查,可了解患者自主呼吸能力恢复情况。肺部超声对于未累及胸膜的肺部病变及骨骼遮挡部分肺脏探查受限,可使用其他影像学进行补充。


  2.VA-ECMO

  VA-ECMO患者需每日使用床旁超声评估心脏功能,当心脏功能逐渐恢复并且心排量可以满足机体需求时,可考虑撤机[24]。心脏功能恢复的超声证据包括:无左室扩张状态、瓣膜返流减少,左室射血分数、左室流出道或主动脉速度时间积分、三尖瓣环收缩期运动幅度、三尖瓣环运动速度等左右心室收缩功能指标好转,但目前仍无上述各项指标的统一推荐值,需结合临床进行个性化动态评估,反复权衡ECMO获益和风险,才可选取最佳撤机时机。


  ECMO撤机阶段超声决策:ECMO运行期间应每日例行超声探查并评估撤机时机。本推荐将每日超声评估重点归纳在表2中。


  撤机阶段推荐意见

  9.原发病改善后,推荐对患者每日床旁超声评估撤机指征。


表2、CMO每日超声checklist

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四、撤机监测

  ECMO患者撤机后,仍需利用床旁超声对穿刺血管和穿刺部位进行并发症筛查,包括置管血管的血栓,穿刺部位动脉瘤、动静脉瘘等(图28)。其余包括原发病的脏器功能监测和重症支持相关即时超声扫查内容则根据患者进行个体化选择,与其他重症病人无异。


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  ECMO撤机后超声决策:ECMO撤机后仍使用床旁超声对穿刺部位进行监测。


  撤机后阶段推荐意见

  10.推荐床旁超声对ECMO并发症进行监测。


五、特殊超声检查和技术

  1.超声造影

  超声造影常用于创伤出血患者的脏器破裂、出血部位查找,也常用于心腔内膜的清晰显示。虽然目前在ECMO患者中使用超声造影剂的安全性没有足够证据支持,但已有少量病例报道应用超声造影协助发生南北综合征的VA-ECMO患者寻找血流接触平面位置、判断主动脉瓣反流、协助明确左心室血栓形成(图29)及撤机后使用超声造影协助评估穿刺点部位血管并发症等多方面应用[25-28]。


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  2.经食道超声

  与经体表超声相比,经食道超声实施的简便性相对较低,但是经食道超声可在胸腔内血管和心脏的探查中得到更加清晰的影像,是经体表超声的重要补充,也是双腔管留置时协助定位的重要辅助手段(图30)。


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  3.自动计算

  目前一些床旁超声设备内预设了多种自动测量技术和算法,如自动LVOTVTI变异率、自动IVC定量分析等(图31),为临床快速获得数据提供了便利,需要强调的是准确的计算结果依赖于清晰的成像和标准的位置及角度设置校正,其适用人群需要个体化判断。


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  床旁超声在ECMO准备、实施和监测过程中可对患者多个部位进行即时、连续的扫查和监测,快速解答临床问题,协助规避风险、减少并发症,在ECMO患者的实施全程中均具有重要的作用。但在使用过程中,应注意以下情况:


  1、超声探查作为一项辅助检查,其结果需结合其它临床证据共同做出判断和决策;

  2、超声检查不能延缓其它更重要的治疗和检查实施的时间,除非超声结果是其决策不可或缺的依据;

  3、超声扫查的准确性依赖检查者的经验和技术、被检查者的条件等,需要根据实际情况综合判读超声扫查结果;

  4、在超声数据读取时,需重视数据的变化趋势,结合病情综合判断超声测量结果的临床价值。


文献来源:略


文章来源:全景看重症

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