毕颖斐

天津中医药大学第一附属医院,心内科

天津地区88例新型冠状病毒肺炎患者中医证候特征初探

  2019年12月以来,我国湖北省武汉市陆续发现了新型冠状病毒肺炎患者,随着疫情蔓延,2020年1月21日天津确诊首例输入性新型冠状病毒肺炎患者,截至2020年2月8日6时,天津地区共确诊新型冠状病毒肺炎88例。为有效应对疫情,天津市卫生健康委员会建立定点医院市级中医专家会诊制度,由天津中医药大学第一附属医院专家团队进驻医疗救治定点天津市海河医院,开展中医诊治工作,同步记录患者的四诊信息,开展中医证候特征的调查研究,初步把握了天津地区新型冠状病毒肺炎中医证候特征及动态演变特点,现报告如下。


1资料与方法


  1.1病例来源

  2020年1月21日至2020年2月8日收治于天津市海河医院的新型冠状病毒肺炎患者。


  1.2西医诊断和分型标准

  参考国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案)》试行第三、第四、第五版中标准拟定。1)疑似病例:有流行病学史,并符合临床表现中任意2条可诊断:(1)流行病学史;(2)临床表现:发热和/或呼吸道症状;具有上述肺炎影像学特征;发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少。2)确诊病例:疑似病例呼吸道标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性,即可诊断。


  分型标准参考国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》,可将本病分为轻型、普通型、重型、危重型四种分型。


  1.3中医辨证标准

  参考中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》及《温病学》中相关中医辨证标准。


  1.4纳入标准

  符合新型冠状病毒肺炎诊断标准者;患者知情同意。


  1.5排除标准

  因疾病或其他原因无法配合采集信息者。


  1.6调查表的制定

  通过参考相关的指南与教材,并多次组织副高级职称以上专家进行咨询与研讨,初步制订“天津地区新型冠状病毒肺炎的中医证候调查表”。经过在初期收治病例的调研分析中同步完善,多次专家组论证,最终确定正式的调查表。调查表内容主要包括基本信息、发病初期临床症状、入院后临床症状以及舌象、疾病诊断及分型、理化检查、治疗用药等。


  1.7调查方法

  由天津中医药大学第一附属医院派出专家团队进驻医疗定点医院,在调查前对调查人员就调查方式、调查内容等方面进行统一培训。调查人员第一时间深入隔离病房,针对新确诊病例开展中医四诊信息采集,并填写“天津地区新型冠状病毒肺炎的中医证候调查表”。


  1.8分析方法

  运用中医传承辅助平台(V2.5)进行关联规则及复杂系统熵聚类分析。1)关联规则即运用技术手段从大量数据中挖掘变量间相关程度的过程,常涉及支持度与置信度两个指标。本研究将中医四诊条目视作变量,支持度指条目组合最少同时出现在n个病例中;置信度指条目间的相关性,即出现条目A时同时也出现条目B的概率。设置支持度为10,置信度为0.8。2)复杂系统的熵聚类是一种基于改进熵的层次聚类方法,针对非线性关系的分级变量,把离散信息中的潜在的、有价值的信息尽量集中收集。目前研究多用于新方挖掘,即挖掘隐藏于方剂配伍之中,由于出现频次等排序受限而未被重视的药物组合。本方法可与关联规则形成互补,在把握主条目基础之上,尝试挖掘其它条目组合,并进行症证分析。复杂系统的熵聚类常涉及相关度与惩罚度两个指标。相关度即关系最密切的n种症状,数值越小越严格;惩罚度则是为了排除负相关对数据的影响而设定,默认设置为2。


  1.9统计学方法

  采用EXCEL建立数据库,运用SPSS19.0对数据进行统计分析,描述性资料进行频次分析,计量资料以(x±s)表示,计数资料用例数和百分比进行描述。


2结果


  2.1一般情况

  88例患者中男性49例(55.7%),女性39例(44.3%);年龄9~91岁,平均(48.52±15.67)岁。有明确与湖北地区确诊病例接触史者5例(5.7%),自湖北地区返回者21例(23.9%),与非湖北地区确诊病例接触史者16例(18.2%),
本地区聚集性发病者33例(37.5%),无明确接触史者13例(13.7%)。分型:普通型56例(63.6%),重型28例(31.8%),危重型4例(4.6%),未见到轻型患者。合并疾病:既往体健者56例(63.6%),合并高血压病者22例(25.0%),糖尿病10例(11.4%),冠心病6例(6.8%),脑卒中2例(2.3%),胃炎/胃溃疡2例(2.3%),肝脏疾病2例(2.3%),慢性支气管炎1例(1.1%),肠炎1例(1.1%),肾功能衰竭1例(1.1%)。


  2.2患者发病初期临床症状调查结果

  88例患者中最常见初始时发病症状详见表1,其中排名第1为发热(77例,87.5%),平均体温(37.88±0.65)℃,最高体温(38.07±0.66)℃,其他常见症状包括咳嗽(37例,42.0%)、乏力(23例,26.1%)、咯痰(19例,26.1%)等。


表1天津88例新型冠状病毒肺炎患者发病初期临床症状分布情况

 

  2.3入院后临床症状及舌象调查结果

  表2示,88例患者最常见的中医症状占比>10%由大到小为纳呆(46.7%)、腹泻(45.5%)、低热(39.8%)、少汗(36.4%)、咳嗽(34.1%)、小便黄(27.3%)、口干(25.5%)、乏力(25.0%)、恶心(25.0%)、咯痰(17.0%)、口苦(12.5%)、胸闷(10.2%)、气短(10.2%)。表3示,舌象占比>10%由大到小为腻苔(80.7%)、白苔(47.7%)、薄苔(34.1%)、暗红舌(34.8%)、黄苔(28.4%)、红舌(18.2%)、淡红舌(17.0%)、边有齿痕(15.9%)、少津(11.4%)。


表2天津88例新型冠状病毒肺炎患者入院后中医症状分布情况

 

表3天津88例新型冠状病毒肺炎患者入院后舌象分布情况

 

  2.4患者中医四诊信息关联规则分析结果

  关联规则分析结果显示,共得到78组症状组合,按照组合出现频次进行排序,出现频次≥20次的条目组合主要包括腹泻腻苔,腻苔白苔,纳呆腻苔,低热腻苔等,详见表4。进一步绘制关联网络图,图1示,最常见条目组合为低热、腹泻、纳呆、白腻苔,符合湿温病湿浊伤中证的特征。


表4基于关联规则的天津88例新型冠状病毒肺炎患者中医四诊信息条目组合情况

 


图1天津88例新型冠状病毒肺炎患者中医四诊信息主要条目的关联网络图


  2.5患者中医四诊信息复杂系统熵聚类结果


  设置相关度为10,惩罚度为2进行条目间的聚类分析,最终得到条目组合16组,详见表5。


  其中,组6(咳嗽、咯痰、黄痰、恶寒)指向肺表证,组15(口苦、口干、口渴或渴不欲饮、小便黄)指向火热证,组7(渴不欲饮、盗汗、少津苔、乏力)指向气阴两虚证,组14(暗舌、淡舌、齿痕舌、心悸)指向为气虚血瘀证,组4(腻苔、无汗、齿痕舌、少气懒言)指向气虚痰浊证。


表5天津88例新型冠状病毒肺炎患者中医四诊信息复杂系统熵聚类条目组合

 

3讨论

  本研究通过对88例新型冠状病毒肺炎患者中医症状统计结果显示,患者发病初期临床症状主要是发热、咳嗽、咯痰、乏力。经对症治疗并确诊后运送至定点医院进行救治后,从第一时间对新入院病例采集的症状来看,发热、咳嗽、咯痰出现频次较发病初期时有下降趋势,纳呆、腹泻、恶心等胃肠道症状明显增多。此外,口干、口苦、小便黄及胸闷、气短等症状也明显增多。从舌象来看,新型冠状病毒肺炎患者的重要特征之一就是腻苔。


  症状演变特点提示,新型冠状病毒肺炎患者初期发病时主要表现为发热多、恶寒少,咳嗽,咯痰,“温邪上受,首先犯肺”,湿温之邪初起之时,外袭于肺,肺合皮毛而统卫,正邪交争于表,病在上焦肺卫,提示此阶段属于湿邪困表之证。如病情失治,或虽经对症治疗,湿温之邪仍入里直困中焦,脾胃受伤,纳运失常,发为湿浊伤中之征,主要表现为纳呆、腹泻、恶心。如犯于肺卫的湿温之邪未循中焦,而是由表入里,或久恋于肺,湿邪胶固,郁而化热,炼液成痰,痰热壅肺,肺热炽盛,肺气郁闭,或可出现高热不退及胸闷、气促、动则喘息等重症表现;火热壅盛,导致口苦、口干、口渴、小便黄等热象,热伤津液,导致舌红、少津、口干之阴虚火旺之征。湿邪黏腻,病程绵长,邪正斗争日久,邪虽退而正未复,此时多见气阴两虚之征,如倦怠乏力,少气懒言,盗汗、手足心热,舌体胖大或边有齿痕,苔薄黄或少。


  本研究运用关联规则及复杂系统熵聚类等数据挖掘方法,对88例新型冠状病毒肺炎患者入院时症状表现进行症证分析,结果提示最常见条目组合为低热、腹泻、纳呆、白腻苔,提示湿浊伤中证。发病时主要表现为湿邪困表证,入院时最常见湿浊伤中证,换言之,针对大部分新型冠状病毒肺炎患者来说,在发病确诊收治入院过程中,其证候学可能已经经历了由湿邪困表向湿浊伤中的演变,也有少数患者在发病之初即表现为湿浊伤中,而非湿邪困表证。部分具有合并症,特别是心脑血管疾病的患者亦可兼见气虚血瘀或气虚痰浊证。天津地区患者多为普通型及重症,危重症较少。随着病情进一步进展,湿邪困表可发展为痰热壅肺,但不论是湿浊伤中证,亦或是痰热壅肺证,预后多演变为气阴两虚证,而非内闭外脱之危候,多提示病情好转,但仍需继续调理。

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